היזהרו מפניה של 180 בחזרה למסלול

פורסם עם: החורף מגיע - מים בדלק

היזהרו מפניה של 180 בחזרה למסלול

בשביעי לספטמבר 2002 ססנה 172 מצוייד במצופים ועל סיפונו מדריך וחניך, המריאו מאגם סנט ג'ון, באונטריו אשר בקנדה.

מטרת הטיסה היתה לאמן את החניך בהמראות, נחיתות ואימוני כשל מנוע בהמראה. תוך כדי הנסיקה לאחר ההמראה השניה, המדריך הדגים כשל במנוע ע"י משיכת המצערת לסרק. החניך ביצע פניית 180 כחלק מגישת מאולצת לנ.א. בחזרה לאגם. תוך כדי הגישה המטוס הזדקר הוריד אף והתרסק לתוך איזור הביצה, סמוך לחוף האגם. דייגים בסביבה הצליחו להציל את צוות המטוס שהיה שקוע בחלקו במים. לא המדריך ולא החניך היו חגורים בכתף ושניהם סבלו מפציעות חמורות.

תקציר זה מבוסס על דוח סופי של Transportation Safety Board of Canada (TSB)

המטוס היה מרושיין ומצוייד כחוק. המדריך מרושיין כהלכה וצבר 571 ש"ט מנועיים, מתוכם 150 ש"ט על מטוסים ימיים. המדריך ישב בכסא ימין. גם החניך היה מרושיין כחוק, וביצע הדרכה על מטוס מצוייד במצוף. לזכותו 30.5 ש"ט, מתוכם 19.5 על מטוס ימי. הצוות ביצע שני טיסות הדרכה בשבוע טרם התאונה.

הקפות וחירומים היו במרכז ההדרכה. הטיסה הנדונה היתה לשיפור המיומנויות ובחינת היות החניך מוכן לטיסת סולו.

המדריך קיים תדריך בלתי פורמלי עם החניך, בתוך המטוס, תוך כדי הסעה לעמדת המראה. זהו נוהג מקובל בבית הספר בו התקיימה הטיסה ואפילו לא הוקצב זמן לתדריכים או תחקירים בין השכרת המטוסים לטייסים שונים. ההנחה היתה הן ע"י המדריך והן ע"י החניך כי שיעור זה הינו המשך לשיעור מהיום הקודם, בו תירגלו את אותם הדברים. עכ"פ תירגול "כשלי מנוע" קודמים בוצעו בגובה של 1000 רגל לפחות (מעפ"ש).

במקרה הנדון, "כשל במנוע" הודגם תוך כדי הנסיקה לאחר ההמראה, וזה בא לחניך בהפתעה. השטח מול המטוס היה מיוער וגובה הארוע לא איפשר פניה ימינה או שמאלה לנחות באגם הסמוך, כך שהחניך פנה חזרה לאגם סנט ג'ון. איך שהחניך השלים את הפניה חזרה, או שהוא החזיר את הפיקוד למדריך או שזה לקח אותו ביוזמתו. תוך כדי כך, או מיד לאחר העברת הפיקוד, המטוס הזדקר ונכנס לביצה. בשום שלב של "כשל המנוע" לא ניסו החניך או המדריך "לפתוח מנוע" ולהפסיק את תרגול הנ.א.

בדוח הסופי של הועדה נקבע כי באף אחד מהר"מ Flight Instructor Guide, Flight Training Manual, Cessna 172 Pilot Operating Handbook אין הנחיות ברורות לקביעת גובה מינימום בטוח לביצוע פניה של 180 מעלות, לאחר כשל במנוע לאחר המראה.

בעמוד 128 של "מדריך לחניך טיס" כתוב: "מספר תאונות עם הרוגים אירעו כתוצאה מנסיון של פניה חזרה לנחיתה בשדה ההמראה, לאחר כשל מנוע בהמראה. היות ושיקול הגובה הינו קריטי יש נטיה להחזיק את אף המטוס למעלה, ללא התחשבות במהירות או עומס כנף. פעולה זו יכולה לגרום לכניסה פתאומית לסחרור. נסיון ושיקול זהיר של הנתונים הבאים הינם הכרחיים לביצוע החלטה על פניה בטוחה לשוב למסלול:

גובה - ערך גלישה של המטוס - אורך המסלול - עוצמת הרוח / מהירות קרקעית - נסיון כללי של הטייס - נסיון הטייס על המטוס הנדון

The Cessna 172 Pilot Operating Handbook (Section 3, Engine Failures)

כותב את הבא: ".ברב המקרים, יש לתכנן נחיתה ישר קדימה, עם שינויים קלים בכוון, כדי לחמוק מעצמים בולטים. לרוב אין מספיק גובה ומהירות כדי לבצע 180 בדאיה, לשם הגעה למסלול "

דוח הועדה קובע שלמרות שההוראות במדריך מכירות בסכנה המוחשית בהקשר לפנית 180 לאחר כשל במנוע, הן אינן קובעות את ההליך בו הטייס או החניך יכולים לקבוע את גובה הבטחון לבצע את הנ"ל. הדוח מצטט את

An Evaluation of Stall/Spin Accidents in Canada 1999

אשר מנתח את הצורך במידע ברור ותמציתי באשר לדרישות הגובה לפני ייזום פניית 180 ללא מנוע.

המסמך כותב: "מספר הזדקרויות אירעו כאשר הטייס החליט לפנות בחזרה למסלול לאחר כשל-מנוע. באופן טיפוסי ההנחיה בנושא זה ממליצה שהטייס ינחת ישר קדימה, אלא אם למטוס מספיק גובה כדי לבצע פנייה אחורה. הנחיה זאת מעט לוט בערפל, דהיינו דורש הסבר והקביעה אינה מספקת כדי להחליט על הפירושים. כמה גובה נחשב למספיק? האם זה תמיד אותו דבר? איזה משתנים גורמים לשינוי בדרישה? עדיף לטייס שלא יידרש לפרשנויות. אפשר היה לחסוך חיי אדם, אם ההנחיה לא היתה דורשת מהטייס מחשבה או שיקול דעת. בתאונה הנגרמת כתוצאה מפנייה בחזרה לאחר כשל מנוע, לטייס פי 8 סיכויים ליהרג או להיפצע באופן חמור מאשר לו נחת ישר קדימה.

ההחלטות הכי קלות הן אלא הידועות מראש. מיד עם קורות המקרה, ההליך ידוע ומוגדר. כשל מנוע לאחר המראה צריך להיות כזה."

ניתוח של NTSB : היעדר תקשורת בין המדריך לחניך היתה בעיתית. התדריך הבלתי פורמלי לפני הטיסה לא הכין את החניך לתרגול כשל מנוע מיד לאחר ההמראה, ובניגוד להמלצת "מדריך לחניך הטיס" לא סיפק התיחסות מלאה לגורמים ההכרחיים לביצוע פנייה מוצלחת לאחור.

החניך הצליח להשלים פנייה לאחור, מהלך אשר הביא את המטוס לכוון "עם הרוח", אולם בנקודה זו המטוס היה איטי מדי ונמוך מדי בכדי לבצע נחיתה מוצלחת ובשלב זה היה הכרחי שהמדריך יקח את ההגאים. כתוצאה מהעדר תכנון בשלב התדריך, המדריך לא היה מוכן למצב המסוכן שהתפתח במהירות ובעקבות זאת ניסה להציל את הנ.א. במקום לפתוח מנוע ולבצע הפסקת מוצלחת של הרגולת.

ממצאי הועדה לסיבות ולגורמים שתרמו לתאונה:

1. המדריך איפשר התפתחות והתמשכות מצב מסוכן, עד שהמטוס הזדקר בגובה שלא איפשר היחלצות.

2. אף אחד מהטייסים לא חגר חגורות כתף, אשר קרוב לודאי תרם להחמרת פציעתם.

ובהמשך מהדו"ח:

1. למרות ש - "המדריך לחניך טיס" מציין את הסכנה המובנת בפניית 180°  לאחר כשל מנוע, אינו מספק הנחייה מספקת לחניך או למדריך לקבוע את הגובה הבטוח לפנייה זו.

2. טיסת ההדרכה התבצעה ללא תדריך פורמלי מפורט טרם ביצועה. כתוצאה, החניך לא היה מודע במלואו לפעולות המצופות לאחר כשל מנוע או אימון כשל-מנוע, מיד בהמראה ועל כן הגדיל את הסכנה בביצוע אפשרי של שגיאות.

מסכימים עם הממצא המידי שהוביל לארוע, אך מודאגים מהמלצת הועדה שיש צורך בהנחיה ברורה לחניך ולמדריך לקבוע את הגובה הבטוח לפנייה מוצלחת של 180 לאיזור ההמראה, במקרה של כשל מנוע (אמיתי או מתורגל).

אנו מוצאים כי ההמלצה נכונה אולם יישומה לא. לועדה ברורים הסכנות הגלומות בנסיון פנייה בחזרה לאיזור ההמראה לאחר כשל מנוע בגובה נמוך ומציינת שכל ההנחיות במדריכים השונים מתנגדים לשיטה וממליצים נחיתה ישר קדימה. ההנחיה ברורה לגמרי ומציינת כי יש לשלב את הוראות התדריכים הן למדריך טיס והן לחניך טיס כדי להכין תכנית אמונים ממצה.

החוברת לאמון טיס מספק הוראה כללית ברורה לסוג כזה של תמרון כאשר מציין שיש הרבה גורמים הקשורים בקביעת גובה בטוח לפניית 180 כדי לחזור לנחיתה וזה דורש מיומנות גבוהה לנסות לבצעה, במה שנחשב למצב בלחץ נפשי גבוה. זהו איזור אימונים שמתפתח בחניך עם הזמן כאשר מטמיעים בו את כל הגורמים המשפיעים.

יש להדגיש כי בניתוח אירוע זה ובמקרים אחרים הסכנה היא לא ההחלטה לתרגל כשל מנוע בגובה נמוך, אלא נסיון הטייס לבצע 180. במקרה הנדון המדריך איפשר לחניך לבצע את הפניה והשתהה בלקיחת ההגאים. תרגול כשל מנוע בהמראה הוא לבחון את תהליך קבלת ההחלטות של החניך וכאשר זה נבחן אין צורך בנסיון או בהמשך הפנייה בגובה שאינו בטוח. אין צורך בהגבלת גובה מזערי כאשר ברור כי בשום מקרה לא מקובל לבצע 180 בתנאים אלה ובביצוע התירגול. על כן, תאונה זו מציגה בהרחבה את הצורך בפיקוח צמוד בטכניקות והליכים הקשורים באימון טייסים בארגונים, יותר מאשר הצגת קווי הנחיה מקריים לתמרון ידועה באי בטיחותו.

אף על פי כן , למרות שאינו מוזכר בדוח הסופי, המנהל הקנדי מספק הנחיות נוספות בנושא זה . המדריך

Stall/Spin Awareness - Guidance Notes - Private and Commercial Pilot Training

מפרט הדגמת מדריך (בגובה בטוח) של חזרה למסלול לאחר כשל מנוע בהמראה. הפרק "תרגול הזדקרות" מכיל את הפסקה:

"כשל מנוע לאחר המראה (בעקבותיו נסיון לחזור למסלול):

הדגמה זו תראה לחניך את אבדן הגובה שבא בעקבות כשל מנוע בהמראה ונסיון חזרה למסלול. כי להשלים תמרון זה המטוס חייב לפנות בחזרה ולהיות מול המסלול. זה דורש הרבה יותר מאשר פנייה של 180. לטייסים חדשים זו אינה אופציה לבחירה. בחינת תאונות הזדקרות / סחרור בקנדה מראה כי לטייס פי שמונה סיכויים להרג או להיפצע חמור בפנייה לאחור מאשר בנחיתה ישר קדימה. טייסים מיומנים שיודעים כמה גובה נחוץ להשלים את התמרון הנדרש, אבל גם מומחים צריכים לחפש ולאתר שטחי נחיתה שדורשים פחות פניה ופחות תמרון ופחות סכנה. יש לבצע את ההדגמה עם פנייה בינונית וא"כ חריפה ולהדגיש את מניעת ההזדקרות.

תרגול מדריך / חניך:

בשיוט, בגובה בטחון האט למהירות טיפוס מירבי שים לב לגובה.

הורד סל"ד בעדינות , תדמה אבדן מנוע.

הורד אף לשעור גלישה מיטבי ובצע פנייה 270 וא"כ 90 בכוון ההפוך, כדי להגיע לכוון מדוייק של תחילת התרגיל.

הראה את אבדן הגובה והדגש את הירידה המידית במהירות, בשעת "כשל מנוע" בשעת טיפוס.

בצע את התמרון שוב ואפשר למטוס להזדקר. (זהו בעצם חלופה אחרת ל"הזדקרות בעת גישה סופית"). הדגש את אפשרות הכניסה לסחרור כתוצאה מהזדקרות כזו.

הערה: יש להדגיש כי חזרה מוצלחת למסלול אחרי כשל מנוע בהמראה תלוי בגורמים משתנים רבים, כולל משטחי נחיתה אפשריים, גובה מעפ"ש בעת הכשל, מ"א, חיתחות, סוג המטוס, מיומנות הטייס ודרגת הלחץ. הצבע על כך שאבדן הגובה בתרגול המבוקר, הינו הרבה פחות מאשר במצב אמיתי.

כ"כ מומלץ לבצע את התרגול מתצורת שיוט, כדי להקטין את הבלאי של המנוע.

לסיכום, אנו מבקשים לציין כי הדוח התמקד בעיקר על הגורם האנושי והאירגוני שגרמו לארוע, ולא על חוסר ההנחיה כללית כיצד לבצע תמרון ידוע ומסוכן."

כאן הסתיים תרגום המאמר.

בסייפא, ההדגשים כפי שהמתרגם רואה אותם:

180 הם לעולם אינם 180. אם בצעת 180 לאחר המראה, הגעת חצי מייל (לפחות) ממרכז המסלול – שמאלה או ימינה. כדי להגיע למסלול מבצעים צורת "אגס" או "TEARDROP" בלע"ז. 270 תחילה וא"כ מתיישרים הפוך בפנייה של 90. אז קחו זאת בחשבון.

עבדכם התחיל את קריירת הטיסה שלו בדאונים. בהגדרה, מוכנים לנ"א בכל עת. הראש מסתובב כמו "פורפרה" כדי למצוא שדה מתאים לנחיתת חוץ (להזכיר, אין מנוע). נחתת בחוץ? מה לעשות, אף אחד לא מתרגש מזה – אם לא שברת את הדאון. לפניך כמה שעות עבודה של פירוק והרכבה ויאללה בחזרה לאויר.

תוסיפו לזה א"כ מדריך טיסה מנועי שהוא טייס הליקופטרים והנה מתכון בטוח להטמעת חיפוש שדה לנ"א כל הזמן.

אתה ממריא עם החלטה ברורה מה אתה הולך לעשות במקרה של כשל מנוע בהמראה. מסתכל על האופציות העומדות לרשותך, כוון הרוח ומקבל החלטה טרם הטיסה. כשזה קורה לך, אתה לא צריך לשקול שיקולים אלא לבצע את אשר החלטת. וכמו שנאמר – אתה משפר סיכוייך לצאת מזה בשלום יחסי פי שמונה.

עוד תרגיל שעשינו: (כפי שמציין המאמר)

עלינו לגובה בטוח באיזורים, הורדנו מנוע לסרק וייצבנו את המטוס ל-VY בגלישה. לקחנו כוון מגנטי, בדקנו גובה ובצענו 180, א"כ 360 בכל מיני תצורות וזויות.

ראינו מה אובדן הגובה ב-WCS (מי שלא יודע זה WORST CASE SCENARIO ). הרי ברור שבכשל מנוע לאחר המראה אינך מבצע פניה "נקיה" ומתונה. אתה בפאניקה מטעמים מובנים, ומבצע את הפניה ההדוקה ביותר שאתה מעז. וזה מוביל אותך ישר להזדקרות וכניסה לאדמה.

שקול נוסף בהחלטה הוא כוון הרוח. פניה לתוך רוח צולבת חזקה יכולה להביא אותך מול המסלול לאחר 180 בלבד.

מכל זה למדתי להחליט על נ"א מראש, כפונקציה לגובה:

"מתחת ל-X רגל אני נוחת ישר קדימה – בצד שמאל / ימין."

נחיתות בטוחות

טומי