פורסם עם: יציאה מן האור אל החושך .....
בד"ח לקוי לפני טיסה
מאת :פטר גריסון-Flying Magazine 12/2003
ערך ותרגם: שמעון שכטר- ועדת הבטיחות
במהלך 10 השנים האחרונות ה NTSB השתמש במונח "בד"ח לקוי" כגורם הסביר ל 15 תאונות קטלניות.הגורמים הישירים המשותפים הם זיהום בדלק-בעיקר עם מים, דבר שבד"כ מוביל לאובדן כוח מיד לאחר ההמראה שלאחריו הזדקרות-סחרור.
הזנחות אחרות בבד"ח כוללות: דלת מטען לא נעולה,סוגים שונים של קיבועים כמו: כיסוי פיטו,נועל הגאים וכו'; מכסה שמן או דלק,צ'וק (או אצלנו המצאת המאה-נועל הגלגלים). רוב הדברים האלה לא אמורים למנוע מהמטוס לנחות בבטחה,אבל לחלק מהטייסים נקישות לא מוכרות גרמו לאובדן שליטה במטוס שטס בצורה מושלמת כשחזרו לנחיתה. (ראה פרשת מטוס ה"צנחנים" במנחת הבונים).
ראויה לתשומת לב העובדה ,שאת כל התקלות הללו כל בד"ח אחראי חייב לגלות . מכל ה 15 תאונות הללו ,רק מקרה אחד יוצא דופן שאותו קשה לגלות בבד"ח וזה מקרה של סתימת החריר במכסה טנק הדלק ע"י מריחת רפש שביצעה צירעה שבנתה קן; אולם במטוס מיוחד זה היו כל כך הרבה דברים קלוקלים,כולל פלאג שהיה חסר,כך שאם הצרעה לא הייתה גורמת לזה ,משהו אחר היה קורה.
תאונות שהגורם שלהם הוא בד"ח רשלני יכולות להשאיר טייסים בהלם,מכיוון שהם מרגישים שהם לא היו עושים את אותה טעות. יותר מעורות הן התאונות שהNTSB לא כלל אותן כתאונות שנגרמו כתוצאה מבד"ח לקוי,אולם הן יכלו להימנע בבד"ח יותר שקדני לפני הטיסה.
לדוגמא באפריל 2001 הגיע מטוס ססנה B402 לנחיתה ביעדו. הוא טס 10 שעות מאז שהגה הגובה הימני שלו הוחלף. הטייס דיווח שהוא מתכוון לבצע מספר הקפות סביב השדה לפני הנחיתה כי יש לו בעיות עם הטייס האוטומטי. לאחר שהקיף את השדה, בגישה הסופית בגובה 200 רגל מעפ"ש פתאומית הוא צלל ופגע באדמה ב זווית של 25 מעלות. לפני אבדן השליטה הטייס היה שקט ובהחלט לא קבל שום סימן אזהרה. הטייס נהרג במקום.
החוקרים בחנו את שרידי המטוס ושמו לב לעובדה שהמקזז שעל הגא הגובה הימני נראה לא רגיל. הם מדדו את הזווית של המקזז והיא הייתה 28 מעלות למעלה(כלומר אף המטוס למטה). בצורה נורמלית גבול המקזז הוא 5 מעלות.
לא אלאה אותכם בכל סיפור החקירה ,אך מסקנות החקירה הובילו לעובדה שבורג אבטחה של המקזז לא הותקן, או החליק החוצה ונעלם.
כמו הרבה חקירות של הNTSB רב הנסתר על הגלוי. אם בורג האבטחה לא הותקן מעולם, איך המטוס טס 10 שעות ללא שאף אחד הבחין שהקיזוז לא תקין. אז יש לחשוד שהבורג היה אבל בהמשך נפל החוצה. בד"ח קפדני במיוחד היה מגלה את בורג האבטחה החסר, או מהלך לא תקין של המקזז.
אבל זוהי בדיקה שרק מעט טייסים מבצעים. למה? לכך יש הרבה סיבות.מטוסים בשימוש קבוע אמורים להיות במצב עבודה. העובדה שהם טסו לאחרונה מוכיחה על הנכונות שלהם לטוס שוב. יותר מזה ,מערכת ההיגוי כל כך בסיסית שטייסים מניחים שבדיקה מקצועית תקופתית זה כל מה שצריך. למעשה רוב מערכת הניהוג מוסתרת ממילא . למה צריך לבדוק דווקא את החלקים הנראים לעין ,שאנו זונחים מחוסר ברירה את החלקים הנסתרים?
אפילו טייס מחושב והגיוני יכול לדלג בטעות על חלקים מהבד"ח לפני טיסה. לכן העובדה שחלק מסוים מתאונות לא נעימות ,אך לא קטלניות-נוצרו כתוצאה מבד"ח לפני טיסה שנערך בצורה לקויה.
עובדה זו צריכה לעודד אותנו להפסיק לבצע את הבד"ח כחובה משעממת שאותה אנו עורכים לצאת ידי חובה, אלה כמשימה רצינית שדורשת תשומת לב מלאה.
כדאי מידי פעם לעצור ולהרהר בשני עובדות. אחת,שרוב הטעויות בבד"ח לפני טיסה עדיין מעורבות בדלק. יציאה ללא מלאי דלק מספיק היא עבירה חמורה ,שעליה אין צורך להרחיב. לא נדרש כשרון מכני מיוחד כדי לנקז דלק . למה אנשים לא עושים זאת? בגלל שיורד גשם,שחשוך וכל הסיבות האחרות.
העובדה השנייה היא שמטוס יכול לטוס עם תא מטען פתוח ועם כיסוי פיטו! התאונות שהבעיות האלה גורמות ,נובעות לא מהבעיות עצמן אלה מפנייה הדוקה בגובה נמוך שהמהירות נופלת ועוד טעויות בסיסיות של קברניטות שנובעות מהבהלה וההתרגשות והחיפזון להגיע לאדמה ולפתור את הבעיה.
לעיתים קרובות ההבדל בין אירוע קטן לתאונה קטלנית הוא לא יותר מאשר טכניקת הטסה בסיסית.