סיכום כנס הבטיחות של אגודת התעופה הכללית
כנס בטיחות הטיסה, אשר אורגן ע"י אגודת התעופה הכללית, ב 13/6/02 באולם יד לבנים ברמת השרון, היה הראשון מסוגו, אך גם הראשון בתחילתה של סדרת אירועים בנושא בטיחות הטיסה, אשר יאורגנו ע"י אגודת התעופה.
להלן יובאו עיקרי הדברים של דוברי הכנס, אשר מהם נוכל ללמוד, אולי, על הדברים עליהם עלינו להקפיד בפעם הבאה שאנו מתכננים טיסה.
ג´ואל - קצינת הבטיחות של אגודת התעופה:
דגש על העברת ידע בנושא בטיחות טיסה.
דגש על דיווח, על מנת שנוכל ללמוד· מטעויות של אחרים.
כנסים וערבי עיון יערכו במטרה להעלות את רמת· הבטיחות.
אורי אורלב - הממונה על התעבורה האווירית ברשות שדות התעופה:
1. נקודות ומצבי כשל בתקשורת:
אין פרזיולוגיה· (phrasiology) בעברית, דבר שיוצר אי בהירות במקרים רבים, ובעל פוטנציאל לגרום לתאונות. בקרוב אמור לצאת ספר המגדיר את דרך הביטוי בשפת הקודש.
איכות· המיכשור.
הפרעות חיצוניות (תחנות פיראטיות) - לעיתים ההפרעות כל כך חמורות,· שאין אפשרות להעביר את המטוסים לערוץ חליפי.
אי היצמדות לתבניות.·
2. רמה אישית זמנית (פרמטרים הגורמים לירידה ברמת הטיסה):
בעיות אישיות.·
בעיות פיזיולוגיות.
עייפות: כמות השגיאות של טיס עייף, עולה בצורה· אקספוננציאלית.
עומס בהטסה.·
חירום.·
3. התייחסות למזג אויר:
יש להטמיע את נושא בדירת מזג האוויר לפני הטיסה. אנשים אומרים לעצמם: "יהיה בסדר". אין עירנות מספיקה למז"א בעייתי.
קיימת בעייה בדיוק בתחזיות.·
אין מספיק· איסוף "מודיעין" ע"י הטייס (מהבקרה, משדה היעד).
יש להכין תסריטים למקרים· ותגובות.
4. עומס יתר:
קשיי תקשורת.·
אובדן תמונה· אווירית.
ביטוח כלי טיס:
שוק הביטוח בארץ הוא· שוק זעיר, המושפע באופן מכריע מהתנודות בשוק הביטוח בעולם.
בתקופה האחרונה,· היתה עליה עולמית של 50 עד 80 אחוזים בפרמיות הביטוח. בארץ, היתה עליה של 20 עד 30 אחוז.
הטיסות המסחריות המבוצעות בארץ ללא כירטוס מסודר, מונעות כיסוי ביטוחי· מהנוסעים.
בשוק האולטרלייטים, בגלל ריבוי התאונות, הטייסים טסים ללא ביטוח (לא· מדובר על ביטוח צד ג´), בגלל חוסר כדאיות לחברות הביטוח לבטח כלים אלו.
אין· כמעט חידושי ביטוח לתיקים עם תביעות. חברות הביטוח חוששות מאד ממבוטחים שתבעו בגין מקרה ביטוח.
עו"ד רז יצחק (רזצ´ק) - חוקר תאונות ראשי במנהל התעופה:
1. תאונת המסוק במפעל נשר (24/5/02):
המסוק עבר מעל הארובות של המפעל בטיסת צילום, היה cut מנוע, הטייס מבצע flare על אקליפטוס, 3 פצועים קשה.
סרט המצלמה נשמר. הסרט הוקרן בכנס והמסוק נראה בו· עובר 5 מטר מעל הארובה.
גזים בטמפרטורה של מאות מעלות יוצאים מהארובה במהירות· של 20 קשר.
בגרמניה קרתה תאונה דומה לפני 5 שנים (מסוק שעבר מעל ארובה שממנה· יצאו גזים לוהטים). לא ברור האם זו הטמפ´ הגבוהה שגרמה להפסקת פעולת המנוע.
לא נכון היה לדעת החוקרים לנחות על עץ, דבר שגרם להתהפכות ולמכות צידיות חזקות, דבר שהמסוק לא בנוי לספוג.
2. תאונת מטוס האקסטרא 300 בכפר ויתקין (31/10/01):
לא נמצאה עדות לכשל טכני, המטוס תוחזק כיאות ולא נמצאה· עדות לנסיון להפלטה של החופה.
התאונה ארעה כתוצאה מהפעלת לחץ גדול ושלא· במתכוון של הנוסע הקדמי על מוט ההיגוי בעת צלילה אנכית, מבלי שהטייס האחורי הצליח למשוך את מוט ההיגוי.
השענות הנוסע הקדמי על מוט ההיגוי ארעה, כנראה, עקב· רפיון ברצועות.
צוות החקירה טס לפניקס, על מנת ללמוד את המטוס.·
בשלב· הצלילה, נשמעו צעקות חנוקות. מעבדת ה ntsb האמריקאית, המאפשרת לזהות האם שידור מסוים נעשה ע"י טייס ממטוס מסוים גילתה 3 סדרות של צעקות, אשר הוקלטו ביחידת הבקרה הצפונית (פלוטו). סדרות הצעקות היו, ככל הנראה, דיבורים בתא וצעקות של נסיונות היחלצות, כשהטייס האחורי לוחץ בטעות על ה ptt , הנמצא בראש מוט ההיגוי, תוך נסיון למשוך מוט זה.
הטייסים לא נחגרו נכון. הם נחגרו בצורה כזו המאפשרת לחגורות· להפוך לרפויות.
בארה"ב היה מקרה כמעט זהה - טייסת קטנה לא הצליחה למשוך סטיק· אשר טייס כבד נשען עליו בעת צלילה אנכית.
3. תאונת מטוס הססנה 411 (דו מנועי) במנחת שיטים:
בגובה של כ 800 רגל מעפ"ש, מנוע שמאל כשל. הטייס· פתח כוח על שני מנועים ואיבד גובה. הטייס ניסה לנחות על כביש, נחת מחוצה לו וביצע ground loop של 180 מעלות.
למטוס היו 3 כשלי מנוע קודמים.·
היה איבחון לקוי של כשל במנוע, ולכן פעולת פתיחת הכח על שני המנועים ואי הנצת מנוע שמאל היתה, ככל הנראה, שגויה.
ההחלטה לנחות על הכביש - נכונה.·
הטייס פתח כוח בנגיעה· על הכביש, על מנת לרכך את הנגיעה וירד לשוליים.
לא כל הטייסים היו חגורים· וחבשו קסדות.
פעולות החירום אחרי נחיתה היו טובות. לא היו נפגעים בתאונה.·
הכשל במנוע נגרם עקב מיסב שנשחק. המנוע לא התאים לתנאי האבק במקום ולפעולות של פתיחה לכח מלא וסגירה, המאפיינות מטוס המצניח צנחנים.
הרצאתו של מח"א לשעבר,לפידות, בנושא תאונת מטוס אל על באמסטרדם:
מנוע אחד ניתק מהכנף ופגע במנוע השני באותה הכנף וגרם לניתוקו של השני.
הטייסים לא ידעו על כך שניתקו המנועים. אתראות אש במנועים נדלקו בתא. פקחי המגדל בסחיפהול ידעו על נפילת המנועים, אך סברו שהטייסים יודעים על כך, ולכן לא דיווחו זאת.
הטייסים שלטו במטוס ואף טיפסו כ 1500 רגל עם 2 מנועים בלבד. נסיון הנחיתה· הראשון כשל בגלל overturn לפיינל. המטוס יצא לנסיון נחיתה נוסף, וכשהסתמן overturn נוסף, הידק הצוות את פניית המטוס, והידוק פנייה זה גרם לאובדן השליטה עליו.
ייתכן שלא היה צריך לבצע נחיתה בכל מחיר, כפי שביצע הצוות. ייתכן והיה צריך לצבור גובה ולהתארגן על נחיתה על מסלול אחר (אשר גם הרוח היתה "לטובתו"), ברגע שהוכח שהמטוס ניתן לשליטה ואף יכול לצבור גובה. עם זאת, לא ניתן לשפוט את הטייסים במצב כזה, אשר אין הם יודעים את המצב לאשורו.
"רק מי שלוקח סיכון והולך רחוק, מגלה עד כמה רחוק הוא יכול להגיע"
ט.ס. אליוט