תורגם על ידי איציק מה-יפית מתוך פרסומי משרד בטיחות התחבורה האוסטרלי 26.2.2013
כטייסים, אנחנו מכירים אירועים מפורסמים של צוותי אוויר אשר, כתוצאה מניסיונם ואוויראות יוצאת מהכלל, מנעו מה שיכול היה להיות אסון ואובדן טרגי של חיים. טייסים, כגון קברניט אל היינס בפיקוד על מטוס 10-DC של יונייטד איירליין בטיסה מדנבר לשיקגו ביולי 1989, שמנוע מספר 2 שלו התפרק, גרם לאובדן כל שלושת מערכות הבקרה ההידראוליות – בעיה בלתי צפויה שגרמה למטוס כמעט אי יכולת לטוס או לנחות. קברניט היינס וצוותו הצליחו להשיג מעט שליטה על המטוס, והיו מסוגלים, לבסוף, להביא את המטוס המוגבל קשות לשדה סיוקס באייווה, שם נחתו נחיתת ריסוק. המטוס התפרק במהלך הנחיתה, ולמרות שהיו 112 קורבנות, מספר ראוי לציון של 185 אנשים שרדו את ההתרסקות.
אירועים מאוחרים יותר, כגון איירבס 320A של יו אס איירווייס תחת פיקודו של קברניט צ'סלי סולנברגר, טייס מנוסה, אשר ביחד עם טייס המשנה שלו, הנחיתו בהצלחה על המים את המטוס הפגוע שלהם בנהר ההדסון, עקב אובדן כוח בשני מנועיו לאחר פגיעת ציפורים בהמראה משדה התעופה לה-גרדיה, ניו-יורק בינואר 2009. כל הנוסעים והצוות נצלו מהמטוס הצף ללא פגע. כמו כן היה המאמץ של קברניט ריצ'רד דה קרספיגני וצוותו לאחר שמטוס איירבס 380A של קוונטאס שהטיסו חווה כישלון מנוע חמור מייד לאחר עזיבת שדה התעופה צ'נגי בסינגפור בנובמבר 2010. הם הובילו את המטוס, הפגוע קשות, חזרה לנחיתה בטוחה בסינגפור, מונעים מה שיכול היה להיות אסון גדול.
היו עוד הרבה פעולות יחידים של אוויראות יוצאת מהכלל בהן 'ניסיון' שיחק תפקיד ברור בתוצאות הבטוחות. באותו הזמן, ניתוח מעמיק יותר של אירועים רומז שלגורמים חוץ מהניסיון לבדו היה יד בתוצאה. הדרכה טובה, הכנה מרוכזת, מוכנות לבלתי צפוי ויחסי גומלין טובים בצוות, גם להם היה חלק משמעותי בנושא. לרוע המזל, גורמים אחרים אלו לרוב לא מדווחים בתקשורת שלנו, ונוצר הרושם שהניסיון האישי הוא זה שעושה את ההבדל.
באותו האופן, במקרים טרגיים שבהם התוצאה הייתה תאונה קטלנית, היו מעורבים גורמים רבים. באופן טבעי, התעניינות התקשורת בתאונה מודגשת כאשר היא מערבת טייס מנוסה שהוא גם
דמות תעופתית ידועה. למרות שזה מוסיף מבט אנושי לטרגדיה, דיווחי התקשורת שבהמשך עושים לעתים מעט מאד לסייע להבנה מקיפה של הנסיבות שהובילו לתאונה.
מבחר ההתרחשויות הבאות (לא מצורף), שנלקחו מארכיוני משרד בטיחות התחבורה האוסטרלי (ATSB) במשך 20 השנים שחלפו, נושאים עדות לעובדה שנסיון לבדו אינו בהכרח הגנה כנגד חסינות לתאונה.
מסרים עיקריים
תאונות קטלניות יכולות ומתרחשות לטייסים מנוסים, כפי שהדוגמאות הבאות מתארות. בחלק מהתרחשויות אלו, טייסים מנוסים מאד היו מעורבים.
טיסה מערבת סיכון גבוה יותר, וכתוצאה מצאו שבנסיבות ההן, ניסיון הטיסה לבדו לא היה מסוגל לעזור להם להימנע מאסון. בתאונות אחרות מעורבים טייסים מנוסים, שיתכן ואפשרו לגורמים אחרים, פרט לניסיון שלהם, להשפיע על פעולותיהם. אולם במספר תאונות אחרות, ניסיונו הרב של הטייס יתכן ואפילו הוביל להחלטות אשר, במבט לאחור, היו קשורות ליותר סיכון מהנדרש.
הדו"ח מספק כמה תובנות כגון: מדוע ניסיון לבדו לא תמיד ימנע מטייס תאונה, ומספק תשובות כדלקמן:
ניסיון לבדו לעולם לא יפצה על פעולות בעלות סיכון גבוה.
החלטה מבוססת וניסיון אינם בהכרח זהים.
שימוש בניסיון טיִס, כשיכוך לסיכוני תפעול אפשריים, אינו מומלץ. אם הסיכונים בלתי קבילים לטייס מוסמך וכשיר, אין שום סיבה לטייס מנוסה לחשוב אחרת.
דאגו לשלושת ה – C– Compliance (ציות), Communication (תקשורת), Complacency (ישוב הדעת) וכל שאר השיקולים של ביצועיי אנוש.
מסקנות
'יצורי אנוש, שהינם כמעט יחידי סגולה ביכולתם למוד מניסיונם של אחרים,
ראויים גם לציון בחוסר נטייתם הגלויה לעשות כך.'
ניסיון, שמשתמשים בו בחוכמה, יכול להיות יעיל ביותר למניעת תאונות, ויקר ערך במצבי חירום. הניסיון, כמו כן, מאפשר לטייס בתפעול שגרתי לצפות לאירועים, מאפשר יותר זמן לבחון ולנטר את הטיסה ללא הצורך לדאוג לנתונים. מכל מקום, כפי שניתן לראות, ניסיון אינו מעניק לטייס חסינות מתאונות.
טייסים מנוסים, ללא ספק יכירו הרבה אירועים שנדונו בדוח זה, ואסור להם להניח שהם פגיעים פחות מאשר טייסים המעורבים בתאונות המדווחות בדפים אלו. טייסים מנוסים פחות יכולים ללמוד להימנע מהמלכודות שיכולות להתפתח עם הצטברות ניסיונם. טייס, לא משנה מה רמת הניסיון שלו, אסור שלעולם יהיה מעבר ללמידה מניסיונם של אחרים.
| Type: | Avoidable accidents |
| Investigation number: | AR-2012-035 |
| Publication date: | 26 February 2013 |
| ISBN: | 978-1-74251-291-4 |
| Publication number: | AR-2012-035 |