נכתב על ידי Jay Hopkins תורגם על ידי איציק מה-יפית מתוך FLYING 4.10.2013
הערת המתרגם: אומנם מספר התאונות בארץ אינו דומה למתרחש מעבר לאוקיינוס, אולם שטויות, ולא מעט, עושים גם אצלנו. מעניין לבדוק גישות חדשות המשתקפות במאמר זה.
לאחרונה הייתה תדהמה ניכרת באמצעי התקשורת של התעופה בנוגע להעדר התקדמות בשיפור שיעור התאונות בתעופה הכללית. יושבת הראש של ה - NTSB, דבורה הרשמן, ביטאה לאחרונה את תסכולה ששיעור התאונות בתעופה הכללית בארה"ב קפא סביב 1,500 תאונות בכל שנה, בהדגישה שה – NTSB רואה את אותם סוגי תאונות שוב ושוב, ושהרבה מהתאונות הינן "ניתנים בהחלט למניעה".
הרשמן הציעה שלושה צעדים להפחתת שיעור תאונות התעופה הכללית:
1.הבנת גורמי התאונות.
2.זיהוי אסטרטגיות מונעות.
3.הפצת המידע לקהילת התעופה הכללית.
למרות שתמיד הערצתי את התובנה של הרשמן לגבי תאונות, במיוחד הדגש על עייפות כגורם שלעתים מתעלמים ממנו או לא מבינים אותו, אין לי הרבה תקווה לתובנות חדשות ומדהימות בנושא גורמי תאונות תעופה כללית. כפי שהרשמן בעצמה אמרה, אנחנו רואים את אותם סוגי התאונות שנה אחר שנה, כך שהאפשרות להביא מידע חדש ומדהים בנקודה זו הינה נמוכה מאד. למעשה, מאמרי מנוב' 1999 תחת הכותרת "האם תעופה כללית בטוחה?" קבע "שהרבה אנשי מקצוע המעורבים באימוני הדרכה מתוסכלים מאד מחוסר ההצלחה שלנו בביצוע השפעה דרמטית על שיעור תאונות קטלניות", כך שלא התקדמנו רבות בארבע עשרה השנים האחרונות.
מאידך, ניתן יהיה לבוא עם כמה אסטרטגיות מונעות חדשות לנקודות תורפה מסוימות במערכת. למשל, התמקדות בחדירת מסלול הביאה לידי יצירת ציוד, כגון אורות צהובים מהבהבים לרוחב הכניסה למסלול בשימוש בשדות תעופה ראשיים; תהליכים, כגון שינוי באישורי חצייה; ותוכנית חינוך עיקרית לגבי החשיבות של הימנעות מחדירה למסלול. מרבית האמצעים המוצלחים התמקדו בסוג זה של בעיה המוגדרת בבהירות, שסייעה בעצמה לשיפורים באמצעים, תהליכים וחינוך. אין, מכל מקום, פיתרון פלא – זה שישנה באופן מהותי ויגרום לשינויים גדולים בקרב קהילת התעופה הכללית.
רוברט גוייר אמר בטור שלו מדצמ' 2012 שהרבה תאונות בתעופה הכללית הינן תוצאה של גחמות טבע האדם, רומז שהגיע הזמן לנסות גישה אחרת. במקרה, גם אני ניסיתי גישה אחרת במהלך עשרים ושלוש השנים האחרונות. מעט לפני שהחילותי בכתיבה עבור Flying בספט' 1992, ייסדתי את המכון למניעת טעויות והחילותי ללמד את הסמינר שלנו למניעת טעויות אנוש. הוא מבוסס על על הנחת יסוד פשוטה מאד שאף אחד אינו רוצה לבצע טעות, אולם יש מלכודות של טבע האנוש המובילות לטעויות הגורם האנושי, תקריות ותאונות. אנו קוראים להן מלכודות כיוון שאיננו מודעים להן כשהן פועלות. אם היינו מודעים, לא היינו עושים את הדברים הטיפשיים שאנחנו עושים לעתים קרובות כל כך.
בעוד שלעולם לא נהיה מסוגלים להימנע מטעויות, מצאתי שאפשרי ללמד אנשים על מלכודות אלו ולהציב אזעקות אזהרה בראשם שיופעלו כל אימת שאחת או יותר מהמלכודות פועלות. אני גם מספק כלים מעשיים שאנשים יכולים להשתמש בהם בצורה מוצלחת על מנת להימנע או ליפול במלכודות אלו. כיוון שהן גורם של הטבע האנושי, מלכודות אלו והכלים הינם זהים עבור כל אחד. חוץ מאשר שילוב דוגמאות לקוח יחודיות וניתוח ארועים, הצגתי את אותו הסמינר בן ארבע השעות ליותר ממאה ארגונים, כולל אגפי תעופה, משטרה וכיבוי אש, חברות תעופה גדולות, בתי חולים יחידות צבאיות ואפילו מחלקות גנים ומתקני נופש עירוניים.
כמובן שהשאלה החשובה ביותר הינה: האם זה עובד? התשובה הייתה חיובית בצורה מדהימה. במקרה טיפוסי אחד, חברת תעופה גדולה המעסיקה 15,000 איש ברחבי המדינה, חוותה ירידה של שמונים אחוז באירועים משמעותיים ותאונות במהלך השנתיים הראשונות לאחר שהחלו לדרוש מעובדיהם הדרכה במניעת טעויות. חמש עשרה שנים מאוחר יותר, מניעת טעויות ממשיכה להיות יסוד בתרבות הארגונית שלהם. התוצאות הסטטיסטיות נתמכות בסיפורים מרגשים של מצבים ייחודיים שנזקפו לזכות מניעת טעות בהימנעות מתקריות או תאונות חמורות, כמו גם סיוע בהשגת התוצאות הטובות ביותר האפשריות. עובדים מספרים לנו שהדרכה במניעת טעויות סייעה להם להימנע גם משגיאות ולהיות יעילים יותר בחייהם האישיים.
ובעוד תעשיית התעופה וה – NTSB חייבים להמשיך ולחפש אחר חולשות מערכתיות שניתן יהיה להופכן לעוצמות בדרך של שיפור טכנולוגי או תהליכי, אני מסכים עם רוברט שזה הזמן לאמץ גישה שונה לתאונות הגורם האנושי הנובעות משיפוט וקבלת החלטות לקויים. העובדה הפשוטה הינה שאותן המלכודות של טבע האדם יכולות להוביל ל:
- טייס הטס נמוך מעל בית חברו.
- הקברניט של אניה גדולה חולף קרוב לאי במהירות גדולה.
- נהג הקטר נוהג במהירות כפולה מהמותרת.
- שני צעירים מתחרים זה בזה ברחובות העיר.
האנשים המעורבים בפעולות אלו אינם זקוקים להדרכה בסכנות הקשורות לטיסה נמוכה, מעבר סמוך לאי, נסיעה במהירות מוגזמת, תחרות ברחובות העיר. כל האנשים הללו היו מודעים היטב לעובדה שהם לוקחים סיכונים ושוברים את הכללים. הם נזקקו להבנת המלכודות של הגורם האנושי היכולות להוביל אותנו לשבור את הכללים ולקחת סיכונים מיותרים, שיגרמו לתוצאות מצערות, ביחד עם כלים פשוטים ומעשיים שיכולים היו להשתמש בהם בכדי להימנע או ליפול למלכודות אלו.
האתגר הוא כיצד לספק הדרכה זו לטייסי התעופה הכללית. החומר בסמינר שלנו על מניעת טעויות אנוש הושפע מהדרכת ניהול משאבים בתא שהייתי מעורב בה בשנות השמונים. כשהתקשרתי לראשונה עם מק מקלין לפני 21 שנים, קיוויתי לכתוב מאמר אחד בנושא יישום עקרונות CRM לתעופה הכללית. במקום זאת, הוא הפתיע אותי בשאלתו אם אני מוכן לכתוב מאמר חודשי. במהלך 21 השנים, כיסיתי הרבה מהמלכודות והכלים של מניעת טעות במאמרי ב – Flying. אולם, זו לא דרך יעילה למסירת מידע זה, כיוון שכנראה מעט מאד טייסים חקרו ולמדו בקפדנות כל מלכודת וכלי, והרבה טייסים שהוסמכו לאחרונה טרם נולדו כאשר התחלתי לכתוב את מאמרי הגורם האנושי האלה. (כן, זה גורם לי להרגיש זקן!)
עתה יש גישה אחרת להדרכה של מניעת טעות לקהילת התעופה הכללית, שאמורה להיות הרבה יותר יעילה. לבקשת אחת החברות מהלקוחות שלנו, פיתחתי קורס מבוסס מחשב (e-learning) בן שלוש שעות במניעת טעות תחת הכותרת: "מדוע אנשים נבונים עושים דברים טפשיים וכיצד להימנע מאותן השגיאות". קורס זה מציג את המלכודות והכלים למניעת טעות בשישה מודולים בני 30 דקות שניתן להשלימם לפי נוחיות האדם הלוקח את הקורס. כמו כן פיתחתי אתר חדש (http://smartpeopledumbthings.com) על מנת לאפשר זמינות של הקורס הממוחשב במניעת טעות לציבור הרחב. האתר מספק ספריית איתור של מאמרים במניעת טעות הקשורים בתחומים שונים, כולל כל המאמרים שכתבתי עבור Flying. תקוותי שאתר זה יתפתח לקהילה של בודדים וארגונים מודאגים שישתפו סיפורים על הצלחותיהם ושגיאותיהם, דבר שיאפשר לכל אחד ללמוד מאחרים ולעודד זה את זה במאמצינו להפחית את הטעויות ולפעול בצורה יעילה יותר בכל מעשי ידינו.