הסחרור האחרון

הסחרור האחרון

תאונת מטוס אירובטי בתצוגה לפני קהל

מאת: אורי דיין

תקציר התאונה

המטוס הוזמן לתצוגה אירובטית בפני קהל באחד מבסיסי חיל האוויר. במהלך אחד התמרונים נכנס המטוס לצלילה חדה. בשלב ההיחלצות מהצלילה, פגע המטוס בקרקע והתרסק. הטייס ניספה.

שיחזור טיסת התאונה

המטוס טס מצפון, לאורך המסלול בכוון 18, באמצע המסלול לערך, בגובה כ-50 רגל מעפה"ש, ביצע ROLL ועבר את המסלול כשהוא הפוך על גבו, מכאן, ב-G שלילי הרים את האף והתחיל סידרה של הרמות אף בצורה חדה. לאחר מכן ביצע תמרונים שונים ובתוכם פנייה תוך גלגול.

בתרגיל התאונה, יצא המטוס מצלילה כשהוא נמצא באופקית וישרה פחות או יותר. לא נראתה תנועה של סטיק שמגמתה להעלות את האף. המטוס פגע בקרקע והתהפך.

למקום הגיע אמבולנס וצוותי חילוץ של הבסיס. לצורך חילוץ הטייס מהתא נאלצו לשבור את חופת תא הטייס, רופא הבסיס קבע את מותו של הטייס.

 

תאור ההתרסקות

הפגיעה בקרקע הייתה עם רכיב אנכי ניכר. בנקודת הפגיעה "נשתל" המטוס בקרקע תוך קריסת כן-הנסע הראשי ומושב הטייס. בהמשך, נגרר המטוס על גחונו תוך התחפרות המדחף.

בשלב הבא, שימש המדחף כציר התהפכות של המטוס על כנפו הימנית, עד לעצירת המטוס הסופית בכוון המנוגד לכוון הפגיעה כשכנף ימין "מקופלת" מתחת לגחונו.

רקע ונסיון הטייס המעורב בתאונה

הטייס המעורב בתאונה, בוגר קורס טיס של חיל האויר. צבר ניסיון מעל ל-3500 שעות טיסה על סוגים שונים של כלי טיס.

הטייס היה מבכירי טייסי האירובטיקה של חיל האוויר.

ניסיונו על מטוס ה-PITTS, נשוא התאונה, כ-130 שעות טיסה.

הכשרת הטייס לטיסות אירובטיות

"חיידק" האירובטיקה דבק בטייס עוד בהיותו בחיל האוויר. בתחום זה, שימש כמוביל הצוות האירובטי וכן כמדריך מומחה לסחרורים בבית הספר לטיסה.

עוד בהיותו בשרות צבאי, הבין, שכל ייעודו בעתיד, הינו לעסוק באירובטיקה של כלי-טיס. במסגרת זאת התחיל להתעניין ואסף חומר רב אודות מטוסי אירובטיקה בעולם.

במסגרת חיפושיו אחרי מטוס אירובטי המתאים לו, בדק הטייס מטוסים שונים במשך כשנתיים, באירופה וכן בארה"ב, בבית הספר לאירובטיקה  POMPANO שבמיאמי.

לאחר סידרת הבדיקות החליט שהמטוס המתאים ביותר הינו ה- PITTS-S 2 B וזאת

מהטעמים הבאים:

1.    המטוס מיוצר סדרתית והינו הטוב מסוגו בעולם.

2.    המטוס מתאים להדרכה.

3.    המחיר סביר.

 

הטייס השתחרר מהשרות הצבאי, נסע לארה"ב ונטל חלק בקורס אירובטיקה על מטוס

ה-PITTS-S, במרכז האווירי פומפנו שבפלורידה. הקורס כלל 10 שעות אירובטיקה.

עם סיום הקורס, קיבל הטייס אישור מבית הספר לאירובטיקה, בו צוין שהינו מוסמך לבצע אירובטיקה ללא הגבלת תמרון כל שהיא וללא מגבלת גובה מעל פני הקרקע.

לטייס הוצאה תעודה ע"י ה-F.A.A למשך שנה אחת, בה הוכר כטייס אירובטי. בתעודה צוינה מגבלת גובה לביצוע אירובטיקה  - 200 רגל מעל פני הקרקע.

 

פעילות מינהל התעופה האזרחית לאישור מופעי הראווה

עוד בטרם הגיע המטוס לארץ, ביצע בעל המטוס גישושים ראשונים באשר להתקשרות עם חברות מסחריות, במגמה לבצע את הפעילות הייחודית של המטוס האירובטי.

מאחר שכל נושא האירובטיקה, היה זר במנהל התעופה האזרחית, ומאחר שעפ"י תקנה 71 לתקנות ההפעלה, הגובה המזערי לאירובטיקה הינו 1500 רגל מעפ"ש, הוחל בסדרת פגישות עם הטייס, על מנת לעמוד מקרוב על סידרת האירובטיקה אותה מתכוון לערוך הטייס, מתוך כוונה לקבוע סייגים וכן פטור מהתקנות הדנות במגבלות גובה טיסה, לשם ביצוע המופעים בגובה נמוך, כמקובל בעולם.

לאור ניסיונו של הטייס, הציע הוא למינהל לקבוע סייג לביצוע האירובטיקה, בגובה שאינו נמוך מ-50 רגל מעל פני השטח. מנהל התעופה האזרחית קיבל את המלצתו של הטייס, והורה לו להתכונן ולהציג בפני אנשי המינהל את סידרת האירובטיקה אותה הוא מתכוון לבצע.

לאחר שהודגמה סידרת התרגילים, גובשה הדעה במנהל התעופה האזרחית, לפיה, יינתן לטייס פטור מהתקנות המגבילות את גובה הטיסה. בשלב הראשון יינתן הפטור ספציפית לכל אירוע ומאוחר יותר הייתה כוונה להוציא לטייס פטור קבוע. נקבע כי המלצת הטייס באשר למגבלת גובה ב-50- רגל מעפה"ש, תהיה זו שתוצג בכל פטור, ועם צבירת הניסיון הייתה כוונה להסיר כליל את מגבלת הגובה.

כאן המקום לציין, שהטייס השאיר רושם רב על אנשי המנהל בכל הקשור לדרך היסודית בה נכנס לנושא האירובטיקה, צורת הצגת הדברים, הגשת החומר והביטחון הרב שהפגין.

 

באשרו את מגבלת ה-50 רגל, התבסס סגן ראש מת"א למבצעים על העובדות הבאות:

1.  המוניטין הרב שיצא לטייס, כפי שקיבל ביטוי מפי טייסים רבים.

.2    ניסיונו הרב של הטייס בבית הספר לטיסה של חיל האוויר, כמוביל הצוות האירובטי וכמדריך סחרורים.

.3    ההצגה שבוצעה לאנשי המנהל בה הפגין הטייס מקצועיות ראויה לשמה.

.4    רשמיו מהצגה אירובטית שבוצעה באושקוש, בה חזה בשלושה מטוסי  PITTS-S, המבצעים בו זמנית סידרה אירובטית, ללא הגבלת גובה כל שהיא מעל פני הקרקע, תוך יכולת אירובטית מרשימה.

5.    סידרת התרגילים אותה מתעתד לבצע הטייס, מבוססת על תקן בינלאומי לתחרות אירובטיקה בכלי-טיס.

הסיבות האפשריות להתרחשות התאונה

א.    תקלת מנוע.

ב.    תקלה טכנית אחרת במטוס.

ג.     אי הבחנה בהתקרבות קריטית לקרקע, עקב הסחה רגעית של תשומת הלב.

ד.    אובדן יכולת תפקוד של הטייס כתוצאה מבעיה פיסיולוגית.

               ניתוח הסיבות האפשריות

תקלת מנוע

באתר התאונה נמצא שאירעה עצירת פתע למכלול המדחף, עובדה זו מוכיחה בעליל שהמנוע פעל בעת הפגיעה בקרקע. גם סימני הפיתול על גבי המדחף מעידים שהמנוע פעל, אם כי בסל"ד נמוך המתאים למצב הבקרות האחרון של המנוע בתא הטייס. לדעת צוות החקירה גם אם היה חדל המנוע מלפעול, הייתה למטוס מספיק אנרגיה להיחלץ מהצלילה ולבצע נחיתת אונס במסלול הסמוך לנקודת הפגיעה. דעה זו מקבלת ביטוי מוצק לאור העובדה שבפגיעה בקרקע מהירות המטוס הייתה גבוהה יחסית (126 מ"יש), זאת עולה מתוך סימני ההטבעה שנמצאו במד-המהירות. מתוך האמור לעיל ניראה, שלא תקלת מנוע הביאה להתרסקות.

תקלה טכנית אחרת

כמבוא לחקירה הטכנית נבחן עברו הטכני/תחזוקתי של המטוס. בסיכום הבדיקה ניתן לקבוע באופן ברור, שהמטוס תוחזק כנדרש ואין בעברו אירועי תחזוקה היכולים להצביע על התפתחות תקלה כל שהיא עד לטיסה שקדמה לתאונה. מכאן עלתה אפשרות, שמא מערכת ההיגוי במטוס כשלה מסיבה כל שהיא במהלך טיסת התאונה

מאופי ההתרחשויות לפני התאונה ומצב הטיסה האחרון שלפני הפגיעה בקרקע, מיקד צוות החקירה את עיקר הבדיקות במכלול ההפעלה של הגה הגובה ובהגה הגובה עצמו, וזאת מתוך ההנחה הסבירה שמשטח היגוי זה הוא אשר אמור לחלץ את הטייס לאחר צלילת המטוס.

בכל הבדיקות מצא צוות החקירה תנועה רציפה של מערכת הבקרה. הראייה החותכת שכל המערכת פעלה כנדרש, נעוצה בעובדה שהטייס הצליח להביא את המטוס למצב אופקי לפני שפגע בקרקע. הדבר מוכיח בעליל על תפקוד נאות של מערכת הגה הגובה. פגיעת המטוס בקרקע כשהוא אופקי, מוכיחה, שלא הייתה בעיית מאזנות שתגרום לגלגול לא רצוני של המטוס. מתוך האמור לעיל נראה, שלא תקלת היגוי הביאה להתרסקות.

חוסר תשומת לב רגעי

מתוך צפייה בקלטות של מופעי הראווה שביצע הטייס - כולל טיסת התאונה עולה; שמרב התמרונים של המטוס מבוצעים כשהמצערת פתוחה לחלוטין. סגירת המצערת מתבצעת בדרך כלל רק בעת כניסה לתמרונים המסתיימים בהזדקרות או בעת ביצוע לולאות. באתר התאונה נמצאה המצערת כשהיא במצב סגור. מתי נסגרה המצערת?

בצפייה בתרגיל שבוצע לפני הצלילה האנכית שהסתיימה בתאונה, המצערת הייתה פתוחה קרוב לוודאי, מאחר שהמטוס היה בטיפוס. יוצא איפה שהמצערת נסגרה בשלב כל שהוא מכניסת המטוס לצלילה האנכית ועד לפגיעתו בקרקע.

מתוך שמיעת פס הקול של רעש המנוע, בשניות האחרונות שקדמו לתאונה, ניתן להסיק שהייתה סגירת מצערת. (יותר נכון הפחתת סיבובי המנוע).

כאן עולה השאלה, האם מקור הפחתת הסיבובים הוא בסגירה רצונית של המצערת ע"י הטייס או שהוא תוצאה של פגיעת המטוס בקרקע? מענה על שאלה זו יכול היה להבהיר לצוות החקירה האם הטייס היה מודע למצבו לפני פגיעתו בקרקע, או שמא הפגיעה התרחשה בהיסח הדעת שלו.

ניתוח אפשרות א' - הטייס היה מודע למצבו

לאחר שהבחין שהשתהה ביציאה מהצלילה האנכית ובקרבתו המסוכנת לקרקע, ביצע הטייס היחלצות בתמרון חריף מאוד של הרמת אף.

בראותו שהקרקע מתקרבת במהירות והמטוס לא חצה עדיין את קו האופק, סגר הטייס את המנוע לסרק, עובדה שהפחיתה את הרכיב האופקי של המטוס (מהירות קדימה), אולם השאירה עדיין רכיב אנכי ניכר (שקיעה).

מתוך העדויות עולה, שטרם הפגיעה בקרקע, היה המטוס עם האף מעט מעל האופק (כ-2 מעלות) אם כך היה הדבר, היה על הטייס לבצע שתי פעולות להיחלצות:

פתיחת המנוע, ומשיכת מוט ההיגוי להרמת האף. שתי הפעולות לא התבצעו הלכה למעשה. המנוע נשאר בסרק ואילו הפגיעות שבגחון המטוס ומצב הגה הגובה, מוכיחים שלא בוצעה משיכה של מוט ההיגוי ע"י הטייס בשלב שקדם להתרסקות.

ניתוח אפשרות ב' - הטייס לא היה מודע למצבו

בעת טיסת התאונה, בוצעו שני צילומי וידאו, האחד של צלם אויר שהתמקם באזור המפגן ואילו הצילום השני נעשה מנקודה הנמצאת כ-500 מטר צפונית מזרחית לאזור המפגן.

לרוע המזל, בנקודת הזמן בה התרחשה התאונה, הופנה מבטו של הצלם באזור המפגן אל הקהל, כך שלא צולמו כלל ההתרחשויות שקדמו לתאונה והתאונה עצמה.

ניתוח מצבו של המטוס לפני התאונה, נלמד מתוך העדויות ומתוך צפייה בקלטת של הצלם שעמד כאמור כ-500 מ' צפונית מזרחית לנקודת ההתרחשות. גם בצילום זה נראים כל שלבי הטיסה עד לגובה בו נעלם המטוס, עקב הסתרה של מבנה שנמצא בין המטוס והצלם.

מכל מקום, בניתוח הצלילה האנכית שבהמשכה התרסק המטוס, והשוואתה לצלילות אחרות שצולמו אף הן, ניתן לראות בבירור, שתחילת ההיחלצות (תחילת הרמת האף) באירוע התאונה, הייתה מאוחרת מאודבהשוואה להיחלצויות הקודמות, האם ידעהטייס על כך?

לצוות החקירה היה ברור, שכל הערכת הגובה בקרבת המטוס לקרקע מבוססת על אבחון בעין של הטייס ועקב כך, טעות בהערכה של עשרות רגליים בודדות יכולה בהחלט להתקיים.

הראייה לכך: בכל הקלטות בהן נצפו מופעי ראווה, חרג הטייס ממגבלת 50 הרגל שניתנה לו. לפעמים אובחנה טיסה בגובה משוער של 20 רגל מעל הקרקע. האם התכוון הטייס לטוס כה נמוך במתכוון, או שמא שיפוט הגובה שלו היה מוטעה?

הטייס כייל את מד הגובה לפי הלחץ על פני השדה, כפי שקיבלו ממגדל הפיקוח - QFE ולכן, נשללת קיומה של טעות אפשרית בגובה תחילת תרגיל, שנבעה מכיול שגוי של מד הגובה.

מתוך האמור לעיל עולה אפשרות, שהטייס לא היה מודע לעובדה שצלילתו האנכית נמשכת מעל לנדרש, ופעולות ההיחלצות שלו היו מבוססות על הערכת הגובה מהקרקע בקשר עין.

השילוב בין העובדה הנ"ל, ובין העדר סימנים במטוס היכולים להצביע על ניסיון היחלצות (אי פתיחת מנוע ואי משיכת מוט ההיגוי) מצביע על אפשרות שהטייס לא היה מודע כלל לקרבתו המסוכנת לקרקע, ופגיעת המטוס באה לו בהפתעה, ללא יכולת מצידו (חוסר זמן) לבצע תיקון להיחלצות מהמצב אליו הוא נקלע.

אובדן יכולת תפקוד רגעית של הטייס כתוצאה מבעיה פיסיולוגית

כפי שנצפה בסרט שצולם הרחק מאזור המופע, נראית צלילתו האחרונה של המטוס חדה למדי. בנקודה זו עלתה השערה, שבמהלך ההיחלצות שלאחר הצלילה, ביצע הטייס משיכה מהירה וחריפה מאוד של מוט ההיגוי, בראותו שגובה ההיחלצות נמוך, כתוצאה מכך נכנס לפרק זמן קצר לתופעת ה-BLACK-OUT ואולי אף לאובדן הכרה קצר, דבר היכול להסביר את העדר תגובתו במשיכת מוט ההיגוי למניעת פגיעה בקרקע. הסבר התופעות הפיסיולוגיות מובא להלן:

הערה: צוות החקירה מניח שהטייס היה מודע לסכנת ה- BLACK OUT וזאת לאור העובדה שבדפי העזר שעמדו לרשותו, צוינה התופעה הנ"ל בסעיף בטיחות.

השפעות פיסיולוגיות של כוחות תאוצה

הגורמים הקובעים את השפעת התאוצה על גוף האדם הם: עוצמת התאוצה, משך התאוצה, כוון וקצב בניית התאוצה.

התאוצות בציר האנכי הנן השכיחות ביותר בטיסה, ועיקר ההשפעה על הגוף הנה של G חיובי (מהראש לרגליים), הפועל על איברי הגוף ורקמותיו ומשפיע בעיקר על שינוי בזרימת הדם ונוזלי גוף אחרים, הודות ללחץ ההידרוסטטי המוגבר, המתפתח במערכת הלב וכלי הדם.

 

השפעת G חיובי על המוח ועל הראייה

במצב של ישיבה זקופה, המרחק בין הלב למוח הוא כ-30 ס"מ. במצב טבעי בהשפעת 1G, עמוד הנוזל בגובה 30 ס"מ שבין הלב למוח יוצר לחץ הידרוסטטי של כ-22 ס"מ כספית,

לכן, אם לחץ הדם העורקי בלב הוא 120 מ"מ כספית, אזי הלחץ העורקי בבסיס המוח יהיה 98 מ"מ כספית, ובקצות רגלים - 175 מ"מ כספית, תחת השפעת כוחות תאוצה, כל יחידה נוספת של

+1G תביא להפחתת לחץ הדם במוח בכ-22 מ"מ כספית נוספים, ולהגדלה ניכרת של לחץ הדם בחלקי הגוף התחתונים, בסופו של דבר בהשפעת    +5.5Gייווצר לחץ דם תיאורטי של 0, בגובה המוח, ולחץ של כ-450 מ"מ כספית בקצות הרגליים.                     התוצאה של לחץ דם 0 בגובה המוח:

                 אובדן הכרה בגלל חוסר באספקת חמצן למוח.

קיימים מנגנוני הסתגלות ומנגנוני פיצוי שתפקידם לשמור על לחץ דם תקין במוח, מנגנונים אלה נכנסים לפעולה מיד ומגיעים לשיא 10- 6 שניות אחרי התחלת התאוצה, ומכאן השונות בתגובות של אנשים שונים לכוחות תאוצה.

בזמן חשיפה ל-G, ברוב המקרים נפגעת הראייה, טרם איבוד ההכרה (סימנים מקדימים). הדבר מיוחס ללחץ התוך עיני של 20 מ"מ כספית עליו יש להתגבר כדי שתתבצע כניסת דם לרשתית.

בהפעלה הדרגתית של G, איבוד הראייה הוא תהליך רציף, מאיבוד הראייה ההיקפית- GRAY OUT עד איבוד מלא של הראייה - BLACK OUT ואיבוד ההכרה.

החזרת אספקת הדם לרשתית נעשית על ידי הפסקת כוחות התאוצה, או על ידי העלאת לחץ הדם, ומשפרת את הראייה באופן מיידי. לעומת זאת, בהעלאה מהירה של G  עלולים לאבד את ההכרה בלא שיופיעו קודם סימני העיניים (כפי שיפורט בהמשך). ערכי הסף לאיבוד ראייה כתוצאה מחשיפה ל+G  שונים במידה ניכרת באנשים שונים כפי שמוצג בטבלה שלהלן:

 

סימפטום	סף ממוצע	סטיית תקן	טווח
Gray Out	4.1G	+/-0.7G	2.2-7.1G
Black Out	4.7G	+/-0.8G	2.7-7.8G
אובדן הכרה	5.4G	+/-0.9G	3.0-8.4G

 

הערה

נתונים אלה התקבלו ממחקר שנעשה בחיל האוויר האמריקאי. הנבדקים היו במצב הרפיה וללא אמצעי מיגון, כמו מכנסי תאוצה.

מלבד השפעות ה-G על זרימת הדם לעיניים ולמוח, נמשכת הסרעפת כלפי מטה ומפריעה לנשימה התקינה. דם מצטבר בחלקים התחתונים של הריאה ונגרמת הפרעה בחמצון הדם, אפילו עד היפוקסיה ותמט (קריסה של שקיות האוויר בריאה).

לחץ הדם באזור הלב יורד וניתן לעתים לצפות בהפרעות קצב לב מסוגים שונים. בהשפעת כוחות התאוצה הגוף נעשה כבד, יש קושי בדיבור ובביצוע תנועות, גם הנעת הידיים נעשית קשה, דבר המגביל את יכולת תפעול המטוס.

מאפייני אובדן הכרה

מתוך מחקרים העוסקים בפיסיולוגיה תעופתית, בעטייה של חשיפת הטייס ל-G., עולים המאפיינים הבאים של אובדן הכרה:

1.    שכחה ובלבול.

2.    הרגשת נמלול בקצות האצבעות.

3.    הרגשת הרדמות או חלום.

4.    רעד שרירים, תנועות לא רצוניות.

5.    חוסר יכולת תפקודית: כ-15 שניות בממוצע.

6.    אפשרות לחוסר מודעות הטייס לעובדה שאבדה הכרתו.

במחקרים נמצא כי תגובות הטייסים היו מדויקות, אולם מושהות. בחלק מהבדיקות, אובחנה גם תופעה של "אדישות" שלאחר אובדן הכרה. תקופת ההתארגנות מחדש לאחר איבוד ההכרה מתבטא בבלבול, חוסר התמצאות, איטיות הזמן ואדישות. איבוד הכרה נוסף שמתרחש זמן קצר לאחר התאוששות מאיבוד הכרה קודם - עלול לקרות בספרת G נמוכה מהמקובל, ולכן יש להתייחס ברצינות לאירוע כזה, להפסיק משימה ולחזור מייד לנחיתה.

השפעת G שלילי

*      אם כי שכיחות הופעת G שלילי נמוכה, התופעות הפיסיולוגיות הקושרות בה הן יחסית, חריפות.

*       של   Gילי גורם להגברת הלחץ העורקי בגובה הראש באופן תלול, דבר שעלול להספיק כדי לקרוע ורידים בעלי דפנות דקות.

*      ככל שהלחץ בכלי הדם הצווארים עולה עם העלייה ב-G השלילי, כך עולה הלחץ הוורידי בתוך הגולגולת, אך הוא מאוזן על ידי עלייה מלווה בלחץ התוך גולגולתי.

*      הרפלקסים גורמים להאטת פעילות הלב ולהרחבת העורקים. קצב התפוקה הפוחת של הלב וההתנגדות ההיקפית הכללית הירודה, גורמים ללחץ הדם העורקי לרדת כך, שזרימת הדם המוחית בנימים תפחת, הדבר עלול לגרום להיפוקסיה (חוסר חמצון) בתאוצה ממושכת.

*      תאוצה היוצרת כוח של -3G נחשבת גבול עליון של הסיבולת האנושית. כלי הדם המוחיים מוגנים בפני לחץ בגלל היותם סגורים בגולגולת וטובלים בנוזל חוט השדרה, כך שאין סכנה משמעותית בביצוע G  שלילי.

*      במשך תמרון ה-G השלילי, דווח שהראייה מאדימה RED OUT. מקור התופעה נעוץ בעובדה, שהעפעף התחתון נמשך והוא מכסה את העין בהשפעת ה-G השלילי. מאחר שכלי הדם בעפעף התחתון גדולים, יש הרואים אדום (חדירת אור דרך העפעף התחתון) במצב זה.

סיכום תוצאות החשיפה לתאוצות

*      החשיפה לתאוצות G גבוהות יוצרת השפעות פיסיולוגיות מגוונות על אנשי הצוות בעת ביצוען.

*      הירידה בלחץ הדם ובזרימתו אל העיניים והמוח, כתוצאה מערכי G גבוהים ובניית G "פראית", גורמים לא רק GRAY OUT - ו-BLACK OUT, אלא גם לאובדן הכרה.

*      כאשר קצב בניית ה-G  הוא גבוה, אובדן ההכרה עלול להתרחש בחטף, ללא שום סימנים מקדימים.

*     אובדן ההכרה עלול להמשך בין 9 ל-20.9 שניות (15 שניות בממוצע) ותידרש כדקה תמימה להתאוששות מלאה. לעתים קרובות, לאחר ההתאוששות אין הטייס מודע לכך שהוא היה מחוסר הכרה.

                               מסקנות החקירה

1.    הטייס והמטוס היו מרושיינים כנדרש לביצוע הטיסה.

2.    כלי הטיס המעורב בתאונה היה יחיד מסוגו בארץ והיווה למעשה חלוץ, בכל הקשור לביצוע טיסות ראווה אירובטיות.

3.    הפעילות שבוצעה במנהל התעופה האזרחית לאישור מופעי הראווה בארץ, הייתה יסודית ועקבית, אם כי היה מקום להתיר את ביצועי המופעים בשלבים, בכל הקשור לגובהי הטיסה המזעריים המותרים למופע, עד להגעה לגובה הנמוך - כמקובל בעולם.

4.   לא נמצא במטוס כל ליקוי טכני שיכול היה לגרום לתאונה.

 

5.  גורם התאונה

לאור שלילת האפשרות, שתקלה טכנית גרמה לתאונה, הניח צוות החקירה, בהסתברות גבוהה, שאחד הגורמים הר"מ הביא לתאונה:

א.     חוסר תשומת לב רגעי של הטייס לעובדת קירבתו לאדמה לאחר ההיחלצות מהצלילה. או:

ב.     אובדן יכולת תפקוד רגעית של הטייס, כתוצאה מבעיה פיסיולוגית שהתרחשה במהלך ההיחלצות מהצלילה.

6.  אי הקפדת הטייס על שמירת גובה מזערי של 50 רגל מעל פני השטח כפי שנצפה במופעים וביעפים קודמים, תוצאתו - חוסר מרווח בטחון המאפשר היחלצות במקרה של אבוד תפקוד רגעי, אם בשל בעיה פיסיולוגית או עקב הסטת תשומת הלב של הטייס מסיבה כל שהיא.

המלצה שניתנה

בהנחה שיובאו לארץ בעתיד, מטוסי אירובטיקה נוספים, מומלץ שהגבלות הגובה המינימלי למופעי הראווה יינתנו בשלבים (גבול תחתון מומלץ - 200 רגל מעפ"ש).

הכתבה מפורסמת באדיבות "לקט"

לראש העמוד