דיווחים בנושא תקריות בתעופה

אנחנו מתחילים !!

אחת ממטרותיה העיקריות של האגודה השנה הנה נסיון להקטין את כמות ארועי הבטיחות ב"עולם" התעופה הכללית/פרטית. לרובינו יש מעט ניסיון טיסתי וכמעט כולנו לא מתרגלים מספיק מצבי חירום. לטוס פעם בשבועיים לא מספיק גם לטייס הטוב ביותר. עלינו להיות ערניים ומוכנים לכל סיטואציה שתקרה לנו באויר. כשהחרום מגיע הוא תמחד מפתיע, ככל שנדע יותר נופתע פחות.

אנו ננסה במהלך השנה, תוך פרסומים והרצאות להעמיק את הידע המקצועי שלנו וללמוד מטעויות של אחרים.

לכל פרסום יהיה מסר עקרי שנרצה להעביר לכולם והוא יופיע בראש העמוד.

בסוף כל פרסום נפרסם פינה: זה קרה לי. בפינה זו הנכם מוזמנים לשלוח לי כל אירוע / מצב מעניין שנקלעתם אליו ושהנכם חושבים שחשוב להעביר לחבר'ה, גם אם זה סיפור שקרה לפני 10 שנים. הסיפורים יכתבו בעילום שם.

בשלב ראשון, עד שיתהווה בנק אירועים נפרסם תקריות משנת 2001/2 שדווחו למנהל (ראה נספח).

מדיניות דיווח

בסוף המסמך תראו רשימת תקריות וארועים משנת 2001 ומשנת 2002 מהתעופה הכללית, בעילום שם. מה שמאפיין את כל הארועים המפורטים (מלבד אחד או שניים) הוא שאף אחד מהם לא דווח ע"י הטייס. כל הארועים דווחו ע"י פקחים, בקרים או טייסי חברות מסחריות, וכולנו טסים תחת אותו החוק. למה ?

1. האם אנחנו לא יודעים שעלינו לדווח ?
2. האם אנחנו לא יודעים איך לדווח ?
3. האם אנחנו לא יודעים למי לדווח ?
4. האם אנחנו מפחדים לדווח ?
5. האם אנחנו לא יודעים שעשינו טעות ?

בואו נתרענן יחד בנושאים אלה:

א.         האם יש לדווח ?

באופן כללי, כל טעות חמורה שעשינו ושעלולה הייתה לפגוע בבטיחות הטיסה - יש לדווח עליה. הדיווח אינו קשור רק בתאונה או נפגעים.

דוגמאות: המראנו ללא אישור, נחתנו עם תקלת קשר ושכחנו לכייל 7600, התברברנו באויר ועשינו בגלל זה קצת בלגן בקשר, טעינו בגובה הניווט וחלפנו מטוס קרוב (אבל רק הוא ראה אותנו ולא אמר כלום....), אולטרלייט לא שמר גובה ונכנס לנו לאיזור הטיסה, ועוד.

בואו נעבור בכל זאת על הרשום בחוק (AIP פרק ג' – חירום, נספח א')

רשימת סוגי אירועים החייבים בדיווח

1.             כשל מנוע,

2.             כשל במבנה מטוס,

3.             כשל מערכות בכלי טיס אשר השפיע בחומרה על תפעולו,

4.             כשל של יותר ממערכת אחת, המחוייבת להנחיה או לניווט,

5.             אי קבלת ביצועי מטוס כמתוכנן, בהמראה או בתחילת הנסיקה,

6.             עשן, גזים רעילים או מזיקים בכלי הטייס, וכן דליפה של נוזלים מאכלים,

7.             אש,

8.             איבוד דיחוס המחייב הנמכת חירום,

9.             מחסור בדלק, המחייב שינוי יעד הנחיתה או קבלת עדיפות לנחיתה,

10.           יציאה לטיסה עם דלק מסוג שאינו מתאים או שהוא מזוהם,

11.           כל אירוע שבו נאלץ צוות הטיסה להשתמש בחמצן חירום,

12.           הכרזת חירום ע"י הצוות, או הודעה שמשתמע ממנה הצורך בקבלת עדיפות

בתעבורה, או בהגברת כוננות כיבוי אש או הצלה,

13.             קושי בשליטה בכלי הטיס כתוצאה מאחד מאלה:

·            תקלה באחת ממערכות המטוס (כולל בלמים),

·            תופעת מז"א,

·            כניסה למערבולות מטוס אחר,

·            תפעול מחוץ למעטפת הטיסה המאושרת,

·            רעידות.

14.     פגיעה או שפשוף המטוס: בכלי טיס אחר, ברכב, בציפור, במכשול או בחפץ כלשהו, בהסעה או באויר (כולל פגיעה בקרקע שלא בעת נחיתה),

15.   אדם נפגע או שנגרם נזק למטוס או לציוד, כתוצאה מאחד מאלה: תפעול המטוס, תקלה טכנית, פעולת אשם במטוס, תופעת מז"א.

16.    סיכון הטיסה כתוצאה מאי הפרדה תקנית מכלי טיס אחר, ממטווח, מפני הקרקע או ממכשול אחר,

17.     נחיתה כשכן הנסע מקופל,

18.     סטיה מחוץ לגבולות מסלול או מנחת, בעת המראה או נחיתה,

19.    המראה, הפסקת המראה, נחיתה, או נסיון נחיתה על מסלול סגור או על מסלול שאינו פנוי,

20.    טעות גדולה בניווט,

21.    איבוד כושר התפקוד של איש צוות הטיסה.

        חלה חובת דיווח על כל אירוע, גם אם אינו מופיע ברשימה, אם סיכן, או עלול

                                    היה לפגוע  בבטיחות הטיסה !

ב.         איך לדווח ?

דוגמת טופס "הודעה על תאונה/תקרית לכלי טיס" של משרד התחבורה נמצא ב-AIP. הנחיות למילוי הטופס מצויים בצידו האחורי וכן בAIP- בפרק ג' – נספח ג'.

טפסים אלה אפשר למצוא במודיעין טיס, במרכז תאום, במנהל התעופה, בחברות התעופה וכן במשרדי האגודה.

ג.         למי לדווח ?

1.         לטייס הראשי, אם האירוע קרה במסגרת פעילות של חברת תעופה.

2.     לחוקר הראשי של מנהל התעופה. את דו"ח התאונה/תקרית יש לשלוח אליו מידית לפי       הפרטים המופיעים בטופס או ב-AIP.

ד.         מה יקרה לי ?

פה הבעיה של רובנו (ישראלים או לא...), אנחנו מפחדים שיקחו לנו את הרשיון שעלה לנו כל-כך הרבה כסף.

ישבתי ארוכות עם החוקר הראשי החדש שהתמנה, וברור היה לשנינו. חשוב שתדווחו ואף אחד לא יקח לכם את הרשיון אפילו אם עשיתם טעות נוראית – ובלבד שהודאתם בטעות ודיווחתם עליה מיידית. נחקור ונלמד יחד. זאת המטרה של כולנו. כדי שלמישהו אחר זה לא יקרה !

ומה אומר החוק ?

על-מנת לעודד דיווח תקריות, וכדי שניתן יהיה להפיק מהן לקחים, מוענקת חסינות לאדם המוסר הודעה על תקרית שבה הוא היה מעורב. לא ינקטו צעדים משמעתיים כנגד המדווח והאירוע לא ירשם בתיקו האישי ברשות הרישוי במת"א, אלא אם התקיים אחד מאלה:

1. מעשהו או מחדלו בקשר לאירוע נעשו בכוונה תחילה או ברשלנות בדרגת פזיזות,

2. נפגע באירוע אדם או נגרם בו נזק לרכוש,

3.ההודעה נמסרה לחוקר הראשי מעל 24 שעות מזמן האירוע (מעל 48 שעות אם האירוע

קרה מחוץ לתחומי המדינה ??).

תכל'ס – אם לא נפגע אדם בתאונה, אנחנו מוגנים תחת החוק. כדאי וצריך לדווח כדי שאחרים ילמדו מהטעויות שלנו.

ה.         שאלות ?

בכל מקרה של תאונה/תקרית בה אינכם יודעים מה או איך לעשות, הנכם מוזמנים להתייעץ עם אגודת התעופה, ובפרט עם קצין הבטיחות. גם הטייס הראשי והמדריכים בבה"ס לטיסה בו הנכם טסים יוכלו לעזור לכם לקחת החלטה האם יש לדווח ואיך עושים זאת.

ג'ואל בן-פרץ

קצינת בטיחות

safety@aopa-israel.org.il

נספח א' – ארועים מהתעופה הכללית – סיכום 2001

מתוך נתונים ממנהל התעופה האזרחית ורשות שדות התעופה

בשנת 2001 דווחו למנהל התעופה האזרחית 660 אירועי בטיחות (תאונות ותקריות) לעומת 881 בשנה הקודמת. בשנת 2001 אירעו במדינת ישראל 20 תאונות כלי טיס. מניין ההרוגים – 11 ומניין הפצועים – 8.

להלן פירוט 20 תקריות ראשונות של 2001 הרלווניטיות לתעופה הכללית:

תאור האירוע	דגם מטוס	מרחב פיקוח	תאריך
טייס מטוס ארקיע קיבל אתרעת TCAS באזור מנחת שיטים כאשר התבצעו בו הצנחות. טייס ארקיע קיבל לשמור 12,000 ואילו המצניח היה אמור להיות בגובה 11,000. עפ"י ה-TCAS המצניח היה בגובה 11500 ועפ"י צג מכ"ם דרום בגובה 11,300. (TCAS הנה מערכת חובה במטוסי התובלה ונותנת תצוגה של מקום וגובה של מטוסים עד טווח 12 מייל ע"פ Mode C בדיוק כמו מכ"מ).	C-421	פיקוח דרום	05-01-01
חליפה קרובה בטווח של 1 מייל ובאותו הגובה בין שני מטוסים קלים מעל איזור אימונים 9 בהרצליה. מטוס אחד חרג מהגובה המקסימלי באזור 2500 וטס 3000, כאשר מטוס אחר מגיע לצומת השרון בגובה 3 בפיקוח פלוטו, לקראת נחיתה בהרצליה. הטייס קיבל אזהרה מפלוטו ויצר ק"ע עם המתרגל באזור 9.	C-172	הרצליה	06-01-01
טייס ארקיע קיבל אזהרת TCAS בעת ביצוע גישה סופית לנחיתה בש"ד. המטוס השני היה קל (שידורי רדיו) במרחק 100 מטר (ע"פ טייס ארקיע). החליפה הייתה בקשר עין.	C-152	ש"ד	08-01-01
טייס פרטי טס בנתיבי CVFR בסמר בגובה 3500 במקום 3000 גובה הנתיב. לטענת הטייס, הבקר הצבאי הורה לו לטוס בגובה זה כאשר דיווח באר-מנוחה.	C-152	אילת	09-01-01
מטוס מוני ביצע בהרצליה הקפות על מסלול 11. בנחיתה האחרונה אירע תקר בגלגל שמאל והמטוס נתקע על המסלול. הוזעקו כוחות כיבוי. לבסוף פונה המטוס בעזרת צוות כיבוי ומכונאים. השדה היה סגור למשך 20 דקות	מוני	הרצליה	11-01-01
טייס מטוס קל קיבל הוראה מפלוטו לשמור גובה 1000 אחרי המראה מחיפה, עד אחרי בת-גלים, עקב תנועה נגדית בגובה 1500. ע"פ הטייס, לא הצליח ליצור קשר עם הבקרה ועל-כן טיפס עצמאית. החליפה אירעה סמוך לבת-גלים (מכאן, שטיפס מייד לאחר המראה).	C-172	פלוטו	11-01-01
טייס פרטי בהקפה של ר"פ לקראת נחיתה דיווח על שידור בערבית על תדר 118.45. לא ניתן היה להבין את הוראות הנחיתה היוצאות מהמגדל. המטוס הועבר לתדר משני. במגדל לא נקלט השידור בערבית על תדר 118.45.	C-152	מחניים	15-01-01
מטוס קל סטה מנתיבו פעמיים במהלך שיוט בנתיב IFR J10. בקרה דרום התרה בפניו פעמיים לתיקון הסטייה ואולם חצה קו כ-4 מייל מזרחית לנתיב.	Cessna	פיקוח דרום	17-01-01
טייס מטוס קל שהתאמן באזור 12 נכנס ללא אישור לאזור 13. הנ"ל התאמן באזור 12, ביקש מפלוטו להכנס ל-13 ונענה בשלילה הואיל והיה בשימוש. בנוסף לזאת התווכח בקשר ולא ענה כאשר נשאל למיקומו כאשר התגלה שבפועל נכנס לאזור 13.	C-152	פלוטו	18-01-01
חניך בטיסת סולו נחת על מסלול 29 בהרצליה, ירד לכורכר משמאל למסלול. המדריך היה במגדל וסייע ככל יכולתו. אין נזקים.	C-152	הרצליה	21-01-01
בעת הצטרפות לנחיתה של מטוס מדגם פייפר אצטק מעולש לב"ג (נתיב (IFR ארעו הפרעות קשר רבות (הקשורות למטוס) על הערוץ. הטייס העביר לתדר אחר אך ללא הואיל. בשלב מסויים אף נעלם לגמרי מהקשר. בנוסף, חדר לתחום ה-MVA 5000 כ-4 מייל בגובה 4000. פקח המגדל קרא קריאות עיוורות על הוראות הנחיתה. לבסוף קרא הטייס על ערוץ 120.5 והודיע שהוא טעה בבחירת התדר.	PA34	נתב"ג	23-01-01
מטוס קל בגישת אימונים ל-ILS מסלול 12 נראה מבצע 360 באזור ה-LL תוך כדי הנמכה ופניה לקראת נחיתה בש"ד. פקח מגדל נתב"ג נתן התראה למגדל ש"ד. בדיעבד התברר שהייתה לו תקלת קשר, לא הפעיל 7600 והקים קשר בטלפון הסלולרי למגדל ש"ד לנחיתה שם.	C-172	נתב"ג	27-01-01

תאור האירוע	דגם מטוס	מרחב פיקוח	תאריך
מטוס קל איבד התמצאות באזור ר"פ כאשר הצטרף לנחיתה מדרום. בפועל חרג לצפון מערב כ-9 מייל, איבד ק"ע עם השדה אך לבסוף לא נחת בר"פ אלא חזר לנחיתה בש"ד. מטוס ארקיע שהיה מונע על-יד המסלול עוכב מחשש לקונפליקט בעת ההמראה, וראה את הקל ב-TCAS, וסייע עם מידע למגדל. פקח המגדל יצר קשר עם פלוטו שיצר קשר מכ"מ עם הקל, ונתן לו הוראות כיוון דרומה לר"פ. לאחר-מכן טיפס פקח ר"פ את הקל לגובה 5 ומשם דרומה בהמשך הנתיב.	C-172	מחניים	28-01-02
מטוס קל נחת בר"פ ללא קשר. בקר פלוטו דיווח לפקח מגדל ר"פ כי המטוס בכרי דשא ואינו מצליח להקים עימו קשר. לאחר כדקה יצר הפקח קשר עם המטוס ונתן לו הוראות נחיתה. כשהגיע לגישה סופית למסלול 33, שוב איבד קשר והלך סביב. לאחר מכן ירה המגדל רקטה והמטוס נחת בשלום.	C-152	מחניים	29-01-01
מטוס המבצע הקפה לקראת נחיתה בר"פ, מודיע שאין לו חיווי ירוקים על הגלגלים. במעבר מעל המגדל נראים הגלגלים מטה, הטייס מקפל ומוריד שוב תוך כניסה להקפה נוספת. לבסוף נחת בשלום וכחות הכיבוי שהוזעקו שוחררו לדרכם.	PA31	מחניים	07-02-01
מטוס קל שהיה בבקרת פלוטו באזור כרי-דשא התקרב בצורה מסוכנת תוך כדי טיפוס מול מטוס ארקיע שהמריא ממחניים בדרכו לחיפה. פקח ר"פ אישר לטייס ארקיע גובה 3 בהתאמה למרשה של פלוטו למטוס הקל לגובה 2.5. ניתנה התראה למטוס ארקיע על המטוס הקל בתנועה נגדית. בפועל נוצרה קרבה תת תקנית בגלל היות המטוס הקל בגובה מעל למתואם. בקר פלוטו הורה למטוס הקל (בעקבות תלונת טייס ארקיע) על הנמכה מיידית כדי להמנע מקונפליקט.	C-172	פלוטו	09-02-01
קרבה תת תקנית בין מטוס קל למטוס ארקיע בהצטרפות להקפה בחיפה. טייס ארקיע נאלץ לעצור הנמכתו בגובה 1300 לאחר שהקל הודיע לו שהוא מתחתיו.	c-152	חיפה	02-03-01
טייס מטוס קל המריא מתחילת מסלול 12 כאשר הפקח המגדל הורה לו להמריא מהצטלבות ה-Z. הטייס (בטעות) המשיך בקו ישר על ה-K עד לתחילת מסלול 12 במקום לפנות ב-Z ולהמתין.	PA32	נתב"ג	08-03-01
חליפה קרובה בין מטוס ארקיע לאחר המראה על 03 בש"ד לבין מטוס קל שהגיע מצפון (תל-ארשף) לנחיתה. טייס ארקיע הבחין במטוס הקל מזרחית לו, סטה שמאלה וחלף ללא הפרעה. המטוס הקל אמור היה להמתין בתל-ארשף וליצור קשר עם מגדל ש"ד לפני הצטרפות מה שלא נעשה.	C-172	ש"ד	04-03-01
בזמן קיום הדרכות בשדה הרצליה, ירדה צסנה מהמסלול עם גלגל אל הכורכר באחת הנחיתות. לאחר מכן חזרו אל המסלול והמשיכו בהקפות.	C-152	הרצליה	15-03-01
מטוס פייפר דו-מנועי הצטרף לנחיתה בהרצליה ללא מנוע ימין. הודיע בבצרה על התקלה ועל כי הניץ את המנוע. נחת בשלום.	PA32	הרצליה	16-03-01
נחיתת חירום של צסנה בנתב"ג. טייס הצסנה מדווח באזור ש"ד על בעיית חיווי נעילה של גלגל ימין, נשלח לנחיתה בנתב"ג. מוכרז חירום לטובתו. נחת בשלום.	Cessna	נתב"ג	17-03-01

                                                   

                                                לראש העמוד