חקירת התרסקות מטוס האמירויות מתמקדת בהליכות סביב וביטולי נחיתות
נכתב על ידי Jens Flottau & John Croft, תורגם על ידי איציק מה-יפית
מתוך AVIATION WEEK12-25.9.2016
לאחר שלושים ואחת שנים ללא תאונות, חברת התעופה של האמירויות ספגה את האובדן הראשון שלה כאשר נחיתה של בואינג 777-300 בדובאי השתבשה קשות ב - 3 באוגוסט. הדו"ח הראשוני של רשות התעופה האזרחית הכללית (GCAA) של איחוד האמירויות שפכה מעט אור על המציאות הקשה של פינוי המטוס.
אולם שאלת מפתח אחת נשארה ללא תשובה: כיצד יכלו שני הטייסים לנסות לבצע הליכה סביב לאחר הנגיעה מבלי לשים לב במשך 12 שניות שהם עדיין במצב סרק? החשיפה בדו"ח מעלה שאלות נוספות לגבי הסיכונים של התנהגות אוטומטית שונה במצבים מסויימים, נושא המתואר לפרקים במקרים דומים.
בעוד שזה ברור שפעולה אוטומטית יכולה להוות סיוע עצום בפעולות שגרתיות, אי ביטחון לגבי כיצד בדיוק מערכות מסובכות אלו פועלות - ידע התלוי מאד בהדרכה וספרי טיסה - יכול להוות איום לבטיחות, במיוחד כאשר טיייסים מקבלים החלטות מהירות.
מטוס הבואינג 777-300 הופעל כטיסת אמירויות 521 מהשדה הבינלאומי של Trivandrum שבדרום הודו לדובאי כשעל סיפונו 282 נוסעים ו-18 אנשי צוות. במהלך נסיון הנחיתה, המטוס החליק מהמסלול, פרצו להבות והמטוס נהרס לחלוטין. עשרים ואחד נוסעים, דייל אחד וטייס אחד נפגעו קלות ודייל אחד נפגע קשות במהלך ניסיון החילוץ. כבאי אחד נהרג כאשר מיכל הדלק המרכזי התפוצץ דקות לאחר הנחיתה הכושלת.
הקברניט בן ה-34 היה בעל ניסיון כולל של 7,425 שעות טיסה ו-5,128 שעות טיסה על דגם זה. המטוס הגיע לנחיתה עם מדפים ב-30° ומהירות גישה של 152 קשרים שנקבעה כשהתקרבו למסלול 12L. הייתה אזהרה לגזירות רוח בכל המסלולים. הפקח אישר למטוס לנחות ברוח של 11 קשרים מכיוון 340.
כאשר המטוס חלף 1,100 רגל במהירות של 152 קשר בהנמכה, החלה הרוח לשנות כיוון מרכיב רוח אף של 8 קשרים לרוח גב. הטייס האוטומטי נותק בגובה 920 רגל, אולם המצערת האוטומטית נשארה מוצמדת. רכיב רוח הגב גדל ל-16 קשרים.
הטייס הציף את המטוס בגובה 35 רגל ובמהירות 159 קשרים והמצערת האוטומטית עברה לסרק. במהלך ההצפה ו-5 שניות לפני הנגיעה, הרוח השתנתה שוב לרוח אף. חיישני הגלגל הצביעו כי כן הנסע הימני נגע בקרקע 17 שניות לאחר 8:37 בבוקר, 1,100 מטר (3,600 רגל) מסף המסלול ובמהירות של 162 קשרים. כן הנסע השמאלי נגע במסלול 3 שניות מאוחר יותר, אולם גלגל החרטום נשאר עדיין באוויר.
מצב הליכה סביב (TOGA) של מטוסי ה-777, אם מופעל לפני הנגיעה, יגביר באופן אוטומטי את כוח המנוע להספק טיפוס, ללא קשר באם המטוס נוגע במסלול בעת התהליך. מכל מקום, באם המפסק נלחץ בעוד המטוס על הקרקע, נמנע מצב הליכה סביב והמצערת לא מקודמת באופן אוטומטי. ללא קשר, ספר התפעול של צוות האוויר של האמירויות (FCOM) דורש מהטייס המטיס לאמת שידיות המצערת במצב קדמי - או אוטומטית או ידנית - כאשר המטוס מרים אף להליכה סביב, ומהטייס השני "לאמת שהסחב מספיק להליכה סביב".
הטייסים החליטו, כיאות, לבטל את הנחיתה לאחר שמערכת התראת מסלול של המטוס הזהירה את הצוות שיתכן ואורך המסלול הנותר לעצירה לא מספק. לאחר הניתוק הורמה ידית המדפים למצב של 20°, וכני הנסע הורמו למצב מעלה. הפקח אישר טיסה בכיוון המסלול וטיפוס ל-4,000 רגל.
הדו"ח אינו מגלה מתי והאם הטייסים הפעילו את מפסק TOGA. אם עשו זאת בעוד הגלגלים על הקרקע, המטוס לא היה אמור להגיב. בהתאם ל-FCOM של מטוס 777, "מפסקי TOGA אינם פועלים כאשר המטוס על הקרקע ומאופשרים בשנית כאשר המטוס באוויר לצורך הליכה סביב או גע-וסע (touch and go). האם הצוות זכר זאת?
המטוס טיפס לגובה מרבי של 85 רגל, אולם המהירות המכשירית ירדה ל-134 קשר בגובה זה. בהתאם לדו"ח, המטוס החל לשקוע לעבר המסלול והקצין הראשון צעק "בדוק מהירות". הסחב נשאר בסרק למשך 12 שניות לאחר שהמטוס ניתק מחדש (28 שניות אם כוללים את שלב ההצפה). שלוש שניות בלבד לפני הפגיעה, ידיות המצערת נדחפו במלואן קדימה. שנייה אחת לפני שהמטוס פגע בקרקע, כשכני הנסע בתהליך קיפול, המנועים החלו להגיב.
לא ניתן לשפוט בשלב זה מה הטייסים ידעו או לא ידעו, כיוון שרת"א של האמירויות לא פרסמה את הקלטת התקשורת בין הטייסים בדו"ח המקדים. הרשות ציינה שהם יתמקדו בהבנת המערכות. "המטוס היה בסביבת טיסה ודינמיות משתנים במהירות", הצהירה רת"א. "הנגיעה הראשונית ומעבר המטוס ממצב אווירי לקרקעי, שלאחריהם ניתוק ושינוי בתצורת המטוס בניסיון ללכת סביב, חייבה מצבי תפעול, לוגיקה וביטול של מספר מערכות, כולל מצערת אוטומטית, מערכת אוויר/קרקע מכ"ם מזג אוויר ומערכת אזהרת קרבה לקרקע. מאפייני מערכות אלו, ואחרות, יבדקו במהלך החקירה.
רת"א של האמירויות מציינת שבואינג אינו מספק תהליך "ביטול נחיתה" ייחודי בספר התפעול, אלא גורס שהתמרון ניתן לביצוע באמצעות שימוש בתהליך "הליכה סביב אם החלה לפני הנגיעה". הדו"ח המקדים אינו מאזכר כיצד האמירויות מאמנות את הטייסים לביטול נחיתות.
כיוון שסרטי וידאו מתוך התא פורסמו באינטרנט, ניתנה הרבה תשומת לב ציבורית לנוסעים הנושאים עימם את מטען היד בעת הפינוי. אולם גם דוח רת"א מציין שהפינוי היה מסובך עקב מספר בעיות בדלתות ומגלשות הפינוי כולל: דלת שלא ניתן היה לפתוח אותה, ואז המגלשה שלה התנתקה; מגלשות התנפחו וחסמו את היציאות; מגלשות בלתי שמישות עקב העשן; ומגלשה מלאה במי כיבוי אש.
רת"א לא המליץ כל המלצה בטיחותית בדו"ח.
* תורגם ופורסם לבקשת חברנו בני רקובסקי.