פורסם עם: ועדת בטיחות
האגודה הישראלית לתעופה זעירה ע"ש שלומי ברוש ז"ל
29/9/06
דיווחי בטיחות ואירועים תעופתיים – ספטמבר 2006
עידוד דיווח אירוע בטיחותי
הנהלת העמותה באמצעות ועדת הבטיחות אמצה כמטרה לעודד את הטייסים לדווח על אירועי בטיחות מאלו המעורבים בהם כדי שכולנו נוכל ללמוד, להפיק לקחים, ולשפר את הבטיחות בטיסה.
אלא מה, רצינו שבמסגרת הדיווח לא ינקטו צעדים משמעתיים כנגד המדווח ע"י רשויות התעופה.
היינו מאד מעוניינים ליישם את הפסקה המופיעה ב- AIP (פמ"ת פמים ארצי) בפרק ג-4-02 העוסק ב"הודעה בעילום שם ואי נקיטת צעדים משמעתיים", ולהטמיעה בקרב החברים.
חשוב לציין שדווח כזה אפשרי אלא אם התקיים אחד מהתנאים האלה (להלן ציטוט שלושת הסעיפים מהפמ"ת):
מעשהו או מחדלו בקשר לאירוע נעשו בכוונה תחילה או בפזיזות.
נפגע באירוע אדם או נגרם בו נזק לרכוש.
לא נמסרו לחוקר הראשי לא הודעה בעל-פה ולא דיווח בכתב תוך 24 שעות מקרות האירוע.
קיבלנו חיזוק והבהרה בנושא מהחוקר הראשי של משרד התחבורה, עו"ד רז יצחק (רזצ'יק), ובידיעת מנהל רשות התעופה האזרחית מר אודי זוהר, באמצעות מכתב שמצורף בהמשך.
יחד עם זאת החליטה ועדת הבטיחות שתשקול את התייחסותה, בדרך שתראה לה ועפ"י שיקוליה, לאותם טייסים שמבצעים עבירות במתכוון.
27 ספטמבר 2006
ה' בתשרי, התשס"ז
סימוכין: 07063806
לכבוד
מר אברהם קמחי
יו"ר האגודה הישראלית
לתעופה זעירה
הנדון: עידוד הדיווח על אירועי בטיחות
א"נ,
בהמשך לפגישתנו משלשום ולאחר ששוחחתי בעניין עם מנהל רשות התעופה האזרחית, ברצוני לחזק ולהבהיר את עמדתנו ביחס לנושא הדיווח על אירועי בטיחות.
הדיווח על אירוע בטיחות, מצד המעורבים ועדי ראייה, הוא מרכיב חשוב וחיוני בלימוד וניתוח המגמות והכשלים, שהם הבסיס לפעילות המניעה ולשיפור הבטיחות בעולם התעופה.
הבנה זו היא כלל עולמית והיא קיבלה לאחרונה ביטוי בהוספת פרק חדש בנספח 13 לאמנת שיקגו, ע"י ה – ICAO, ואשר כל עיניינה, ההגנה על דיווחי הבטיחות ובסיס המידע המבוסס על אותם הדיווחים.
בפמ"ת, בסעיף הכללי העוסק בדיווח על אירוע בטיחותי, הוקצה סעיף שלם לנושא עידוד הדיווח ואשר מקנה הגנה מותנית למי שדיווח על אירוע בטיחותי, בתוך 24 שעות, ובתנאי שלא נגרמה תאונה (נזק חמור או פגיעה קשה) ושזה לא נעשה בכוונה ו/או מתוך התעלמות מודעת מהתוצאות האפשריות.
ישנה חשיבות רבה כי ציבור הטייסים של האגודה יבין, כי הוויתור, לכאורה, על טיפול משמעתי, מותנה בקידומה של הנורמה לפתיחות ושקיפות, ביחס לאירועי בטיחות ודיווחם, מתוך ידיעתנו כי זה נועד בראש ובראשונה לבטיחותם של אלה העוסקים בתחום תעופה זה.
אנו מקווים כי ההנהלה החדשה של האגודה הישראלית לתעופה זעירה תצלח בדרכה ותזכה לשיתוף פעולה מלא מצד חבריה.
בברכת גמר חתימה טובה,
רז יצחק (רזצ'יק), עו"ד
החוקר הראשי
העתק:
מר אודי זוהר – מנהל רשות התעופה האזרחית
תאונות אז"מ
תאריך: 17.6.06 , אז"מ: HHL – P-92 , אזור: מנחת מואה
לאחר נחיתה במנחת מואה מערבית לחניה ראה מטוס שחונה מימינו.
סטה שמאלה כדי לא לפגוע בו.
לצערו טעה באומדן המרחק בין הכנף השמאלית למבנה שהיה מצד שמאל ופגע בעמוד המבנה.
הטייס לא נפגע. נגרם נזק לכנף שמאל. נאלץ לפרקה ולהחזיר המטוס על רכב.
האירוע תוחקר ע"י החוקר הראשי.
תאריך: 1.7.06 , אז"מ: ג'ט-פוקס – HTE , אזור: מנחת תנובות
הטייס הגיע לנחיתה במנחת תנובות. עפ"י כיוון העשן שעלה מתוך מדורה בשטח, הבחין הטייס שהרוח בסביבת המנחת הינה דרומית, עם רכיב מערבי.
כשהגיע הטייס מעל המנחת, הבחין בשני כלי רכב הנמצאים בצד המערבי, בסוף המסלול, ואנשים בקרבתם עוסקים בהטסת טיסנים, לפיכך לטענתו, החליט לבוא לנחיתה מכיוון מזרח (מסלול 28).
הטייס שפט לבצע את הנגיעה בתחילת המסלול, על מנת שייעצר לפני הרכבים שנמצאים בקצהו, לפיכך ביצע גישה סופית שטוחה ונמוכה. לקראת הנגיעה הבחין הטייס, על-פי עדותו, בשקיעה מסויימת של המטוס, ובה בעת שם לב שברז אנכי (שטוצר), נמצא בנתיב השקיעה של המטוס. הטייס דחף רגל שמאל ופתח מנוע במגמה להתרחק מהמכשול שנקרה בדרכו, ברם, ללא הצלחה.
גלגל ימין של המטוס פגע במכשול וכתוצאה מכך סבסב המטוס מעט ונעמד על חרטומו. הטייס נחלץ בכוחות עצמו בכמה שריטות. צוות אנשים ששהה במנחת, סייע להחזיר את המטוס לתנוחתו הטבעית, לאחר שהובהר כי יש נזילת דלק מהמטוס.
פורסם דוח של החוקר הראשי.
תאריך: 13.8.06 , אז"מ: P-92 – HGT , אזור: מנחת תנובות
הטייס טס ממנחת רשל"צ למנחת תנובות לצורך ביצוע ביקורת תקופתית – 1000 שעות.
עם הנגיעה במסלול 10, נשבר כן הנסע הימני, וכתוצאה מכך נסחף המטוס אל מחוץ למסלול, תוך גרימת נזק לכן הנסע הקדמי וללהבי המדחף.
הטייס נחלץ מהמטוס בכוחות עצמו.
בחקירת האירוע הוברר שהטייס התכוון להשתמש במלוא המסלול לצורכי נחיתה, לפיכך שפט לגעת מיד בתחילת קטע הכורכר המשמש כמסלול.
פורסם דוח של החוקר הראשי.
תאריך: 25.8.06 , אז"מ: HGN – P-92 , אזור: מנחת ראשון
ביצע הקפות על מסלול 36 עם הליכות סביב.
לאחר הליכה סביב בגובה '50 מול ההנגר, הרגיש שקיעה למרות שהמצערת היתה בכוח מלא. הוריד אף והמטוס "התיישב" (הזדקר) על צמרות העצים בואדי שבצד המזרחי של המסלול.
הטייס לא נפגע, המטוס עם נזק קל.
האירוע בחקירה ע"י החוקר הראשי.
תאריך: 15.9.06 , אז"מ: HIE – Texan , אזור: מנחת מואה
בנחיתה ממזרח למערב במנחת מואה בוצעה נגיעה כבדה והמטוס ניתר לאויר לגובה של 2-3 מטר והמטוס קיבל סטיה שמאלה.
בוצעה פתיחת כוח להליכה סביב והמטוס נגע בקרקע פעם נוספת בצידו השמאלי של המסלול. כיוון המטוס היה אל עבר המסעדה.
בנסיון לא לפגוע במסעדה סובסב המוטס שמאלה בהיותו באויר,ופגע במבנה שלפני המסעדה (מזרחי יותר).
המטוס התהפך על גבו. הטייס והנוסע חילצו עצמם דרך החלק הקדמי השמאלי של החופה.
הטייס והנוסע לא נפגעו. המטוס Total Loss.
האירוע בחקירה ע"י אנשי אז"מ בליווי החוקר הראשי.
בעיית הגאים בטקסן
המוט המחבר את הדוושות של הגה הכיוון נשבר באחד ממטוסי הטקסן בהיותו על הקרקע. התקלה גרמה לאי תפעול של הגה הכיוון והמטוס קורקע.
נבדקו מטוסים נוספים לאפשרות של אותה תקלה, נמצאו סדקים במערכת זו במטוסים נוספים, וסה"כ קורקעו 6 טקסנים.המטוסים מטופלים ע"י היבואן והמפעל.
להערכתנו:
אחת הסיבות האפשריות לתקלה זו היא בתפעול לא נכון של דוושת הגה הכיוון והבלמים.
ראינו שישנם טייסים אשר מתחילים להסיע ימינה או שמאלה ע"י לחיצה מיידית על דוושת הגה הכיוון עד הסוף + משתמשים במעצור + מוסיפים כוח לתחילת תזוזה.
פעולות אלו עלולות לגרום ללחץ חזק על כן הנסע, ואולי גם לשבירת המוט המחבר את הדוושות.
במקום זאת הדרך הנכונה היא לפתוח מעט כוח, להתחיל להסיע ישר ותוך כדי תנועת המטוס קדימה להשתמש בהגה הכיוון ובמעצור.
אירועים חריגים שדווחו ע"י הטייסים
תאריך: 8.9.06 , אז"מ: HIG – Texan , אזור: נשר רמלה
תאור האירוע:
- לפני המראה מהמנחת המיוחד באלמגור דרומה נבדק המטוס והכל היה תקין.
- במהלך הטיסה דרומה חום המים החל לעלות, שאר המחוונים היו תקינים (טמפ' ולחץ שמן).
- נחתנו במגידו, פתחנו את מכסה המנוע ובדקנו כמות מים, הסתבר שהמים התאדו.
- הוספנו את הכמות החסרה, המנוע התקרר תוך מספר דקות.
- המראנו דרומה ובאזור נשר רמלה חום המנוע החל שוב לטפס.
- נחתנו על שביל עפר נחיתה חלקה לגמרי, בדקנו את המנוע ושוב היו חסרים מים.
- לאחר שהמנוע התקרר הוספנו מים.
- אחד הטייסים המריא לבדו והגיע למנחת קרוב ללא תקלה נוספת.
- הטייס השני נשאר בשטח ונאסף ע"י רכב משפחה.
- המטוס קורקע עד להגעת מכונאי וטיפול בבעיה.
תודה לטייס שהעביר את הפרטים לועדת הבטיחות
תאריך: 22.9.06 , אז"מ: דריפטרHDH – , אזור: מושב אחיסמך
תאור האירוע:
ביום שישי בשעה 15:30 כשחזרתי לרשל"צ מהרמת כוסית בעין ורד, ליד מושב אחיסמך כבה המנוע.
הייתי בגובה של כ- 500 רגל, בצעתי נ"א בשדה פתוח.
בנחיתה נשבר כן הנסע השמאלי, והקפיץ האחורי שנושא את גלגל הזנב.
פרקתי את הכנפיים ואחסנתי את המטוס בחצר במושב.
אני והנוסע לא נפגענו.
ביום שני 25.9.06 הזמנתי הובלה לאומני הורייזן בתנובות.
הטייס שלח פקס לחוקר הראשי ב- 24.9.06
תאריך: 24.9.06 , אז"מ: טרייק אירבורן , אזור: מנחת מיוחד בנאות הכיכר
תאור האירוע:
"מנחת מיוחד" בנאות הכיכר – מסלול צפון דרום בחלק המזרחי של הישוב. הוכשר לנחיתת אז"מ ובאורך של כ- 210 מטר. מכשולים כ- 5 מטר סמוך לתחילת מסלול 36, וכנ"ל סמוך למסלול 18.
מז"א נאה ללא רוח.
בצעתי פינל שגרתי ל- 36 מהירות כ- 50 קשר (תקני לטרייק) תוך תשומת לב לעבור מעל המכשול של תחילת מסלול במהירות נמוכה שתאפשר גלישה ל- 1/3 הראשון מבלי להאיץ יותר מדי.
לאחר הצפה, נגיעה בין 1/3 ל- 1/2 מסלול במהירות 40 קשר.
לאחר נחיתה משיכת כנף לבלימה אווירודינמית (נהוג בטרייק) ולחיצת בלם גלגל אף.
המטוס מאיט בקצב עדין יחסית לניסיון הרגיל.
כשאני מזהה שיש בעיה כבר מאוחר ללכת סביב (מהירות נמוכה ומכשולים בקצה מסלול 36).
נעמדתי לאחר כ- 10 מטר מסוף מסלול.
נזקים: בבדיקה ראשונית בשטח לא נמצא דבר. לאחר חזרה הביתה ובדיקה מקיפה נמצצא כיפוף קל למזלג גלגל קדמי.
תחקור אישי של הטייס:
- על הקרקע לאחר האירוע נמצא סל"ד סרק גבוה מהרצוי (נמצא כ- 2300) מה שדחף את המטוס להצפה ארוכה.
- כמו-כן הקרקע היתה מעט רטובה (הרטיבו למנוע אבק) מה שגרם גם כן לפגיעה בהאטת הטרייק.
- מה נכון היה לעשות: סגירת מנוע בשלב ההצפה או בשלב הריצה היה עוצר אותי בזמן. במסלול כזה קצר יתכן והייתי צריך לשקול מראש פעולה כזאת.
תודה לטייס שהעביר את הפרטים לועדת הבטיחות
התייחסות לנושאים שדווחו
הדווח התמציתי של התאונות שנסקרו קודם נועד לעדכן את החברים על מה שקרה בענף, אך אין בו ניתוח האירועים או מסקנות שאפשר ללמוד מהן.
אנו בועדה נשקול איך וכיצד להעביר את המידע הרלונטי מדוחות אלו
ואחרים, כאשר קיימות מספר אפשרויות:
א) פרסום הדוחות באתר העמותה כך שכל אחד יוכל לקרוא.
תמצות הנושאים הרלוונטיים מהדוחות ופרסומם במידף או באתר.
הצגת חלק מהדוחות בערב בטיחות.
נשמח לקבל תגובות מהחברים.
אירועי הבטיחות שדווחו במסמך ע"י הטייסים, הובאו כמעט בצורה מלאה במלל שהם כתבו ותארו.
אין כאן התייחסות של הועדה על פעולת הטייס – האם צריך ?!
גם כאן נשמח לקבל את התייחסות החברים.
לגבי שתי התאונות שדווחו בהתחלה – P-92 בראשון והטקסן במואה, ושדוחות החקירה שלהם עדיין לא הסתיימו ולא פורסמו, ניתן לציין שהפגיעה בקרקע היתה תוך כדי הליכה סביב.
איך הולכים סביב באז"מ שבא לנחיתה עם מלוא מדפים זו נקודה שנרצה להתייחס אליה בהמשך, ושווה שכל אחד מאיתנו יחשוב האם אנו עושים זאת נכון ?
(ד.א, לא תמיד ספר / חוברת היצרן מתייחסת לנושא).
ערך: יואל ניר
נייד: 054-956017 טל': 08-9471406 מידע-פון: 08-9319928 פקס': 08-9316513
ת.ד. 2287 רחובות hamda1@bezeqint.net