הרשמה לאגודה

טופס הרשמה לאירוע

אל: אגודת התעופה הכללית בישראל תאריך:

אבקש לרשום אותי לאירוע להלן ומאשר בחתימתי לאגודה לחייב חשבוני בהתאם:

אירוע/תחרות : בתאריך :

שם פרטי ומשפחה: מס' רשיון :

המטוס סוג : רישום :

מספר נוסעים : סוג טיסה (IFR / VFR) שדה יציאה :

תאור המטוס: (צבע, פסים וכו') IAS- שיוט :

מס. כרטיס אשראי: תוקף : /

הצהרה והתחייבות לשחרור מאחריות

על מנת לאפשר לאגודה לצרף אותי לאירוע הנ"ל הנני מצהיר כדלקמן:

1. אני מקבל על עצמי כלפי האגודה את מלוא האחריות למטוס, לנוסעיו ולכל אירוע שבו אהיה מעורב בפעילות האגודה כטייס ו/או כאיש צוות ו/או כמשתתף.

2. אני מתחייב ליידע את המשתתפים שיהיו איתי במטוס ולתדרכם בכל הנוגע לבטיחות ולאמור במסמך זה. אני מצהיר כי המטוס שבו אשתתף בפעילות האגודה יהיה כשר לטיסה ומצויד בכל האישורים הנדרשים, בציוד הטיסה, הנווט והצלה כנדרש ע"פ כל דין.

3. אני מצהיר כי הסיוע שקיבלתי מחברי האגודה לרבות במידע, תאום ובכל הקשור לפעילות הנ"ל משמשים לעזר בלבד, אינם פוטרים אותי כחבר צוות המטוס מכל חיקוק, תקנה או חובה, ואינם מטילים על אגודת התעופה הכללית ו/או על נציגיה ו/או על חברי ועד האגודה וכל מי שסייע בהכנת וקיום הפעילות, אחריות כלשהי לנזק, ו/או פציעה ו/או תאונה שיגרמו לי ו/או לצד ג' כלשהו אם יגרמו, בקשר להשתתפותי בפעילות האגודה.

4. הנני מצהיר כי אין לי כל תביעה ו/או טענה כלפי האגודה או מי מטעמה בקשר לארגון הפעילות כאמור וכי במידה ויהיו לי תביעות ו/או טענות כלפי האגודה בעתיד הנני מוותר עליהן בזאת ויתור סופי מוחלט ובלתי חוזר.

שם החותם ת.ז חתימה

נא להחזיר את הטופס בפקס או בדוא"ל למשרדי האגודה:

שדה התעופה הרצליה. ת.ד. 840 כפר שמריהו 46910 טלפון 9516660 09 פקס 9557673 09

דואר אלקטרוני – iaopa@zahav.net.il אתר: www.aopa-israel.org.il

קובץ מצורף

לכבוד

אגודת התעופה הכללית בישראל

שדה התעופה הרצליה 

ת.ד. 840 כפר שמריהו 46910

א.ג"נ,

הנני מורה לכם בזאת לחייב את כרטיס האשראי שלי בסך של 300/600 ₪ (*)

בגין חידוש חברותי באגודה לשנת (*) 2004/2005

שם מלא :_________________ ת.ז. :____________

סוג כרטיס האשראי(*): ויזה. מסטרכרד. דיינרס. ויזה אלפא. אמריקן אקספרס.

מספר כרטיס אשראי: ____ ____ ____ ____ בתוקף עד: __/__

טלפון לברורים:__________ נייד

תאריך: _____ ____ חתימה:____________

סוג רשיון טיס(*): מתלמד / פרטי / מסחרי/ ALTP

הגדרים:__________ מספר רשיון טייס:______

כתובת E-mail למשלוח מידע שוטף:_____________________

אני מוכן לסייע לאגודה בתחומים :  ספורט אוירי

 ארועים

 אינטרנט

• בטיחות

אחר, פרט: ____________________________________________

הערות:

(*)מחק את המיותר

נא להחזיר את הטופס בפקס או בדוא"ל למשרדי האגודה:

שדה התעופה הרצליה. ת.ד. 840 כפר שמריהו 46910 טלפון 9516660 09 פקס 9557673 09

דואר אלקטרוני – iaopa@zahav.net.il אתר: www.aopa-israel.org.il