הצהרה והתחייבות לשחרור מאחריות
האירוע_________________________ בתאריך__________________
פרטי הטייס
שם פרטי ומשפחה____________________ מס' רשיון______________
טלפון להתקשרות___________________טל' נייד_________________
פרטי המטוס
סוג מטוס__________________ רישום_________________________
מספר נוסעים______ טיסה (VFR\IFR )________שדה יציאה__________
על מנת לאפשר לאגודה לצרף אותי לאירוע הנ"ל, הנני מצהיר כדלקמן:
אני מקבל על עצמי כלפי האגודה את מלוא האחריות למטוס, לנוסעיו ולכל אירוע שבו אהיה מעורב בפעילות האגודה כטייס ו\או, כאיש צוות ו\או, כמשתתף.
אני מתחייב לידע את המשתתפים שיהיו איתי במטוס ולתדרכם בכל הנוגע לבטיחות ולאמור במסמך זה.
אני מצהיר כי המטוס שבו אשתתף בפעילות האגודה, יהיה כשר לטיסה ומצויד בכל האישורים הנדרשים,בציוד הטיסה, הניווט וההצלה, כנדרש ע"פ כל דין.
אני מצהיר כי הסיוע שקיבלתי מחברי האגודה, לרבות במידע, תאום ובכל הקשור לפעילות הנ"ל, משמשים לעזר בלבד, אינם פוטרים אותי, כחבר צוות המטוס מכל חיקוק, תקנה, או, חובה ואינם מטילים על אגודת התעופה הכללית ו\או, על נציגיה ו\או, על חברי ועד האגודה וכל מי שסייע בהכנת וקיום הפעילות, אחריות כלשהי לנזק, ו\או, פציעה ו\או, תאונה, שיגרמו לי ו\או, לצד ג' כלשהו, אם יגרמו, בקשר להשתתפותי בפעילות האגודה.
הנני מצהיר כי אין לי כל תביעה ו\או, טענה כלפי האגודה,או, מי מטעמה, בקשר לארגון הפעילות כאמור וכי במידה ויהיו לי תביעות ו\או, טענות כלפי האגודה בעתיד, הנני מוותר עליהן בזאת וויתור סופי מוחלט ובלתי חוזר.
שם החותם_____________ ת.ז.___________חתימה____________
תאריך_____________
יש להדפיס מסמך זה ולשולחו בפקס. למשרדי האגודה על כל פרטיו
אגודת התעופה, פקס' : 09-9557673