המובא להלן הנו תרגום תמציתי של הרצאה, מפיושל RICHARD H. WOOD אשר שימש כמרצה ראשי בקורס חקירת תאונות כלי-טיס, שנטלתי בו חלק,
באוניברסיטה של דרום קליפורניה
למילה "משמעת" מובנים שונים. ברם, כאשר אנו מדברים על "טפול משמעתי" אנו משתמשים בגוון השלילי של המילה, כיוון שאנו מוסיפים את ממד הענישה, ובעשותנו זאת אנו מקווים שהתנהגותו של נשוא הטפול המשמעתי תשתנה כתוצאה מיישומו.
מאידך גיסא, באומרנו שבחברת תעופה כלשהי רמת המשמעת גבוהה, אנו מתכוונים לכך, שהטייסים נוהגים באופן עקבי למלא אחר החוקים והנהלים הקשורים לבטיחות הטיסה. הדבר מבוצע על ידם, לא בשל חשש מעונש, אלא משום ששוכנעו, כי זו הדרך הנאותה להגעה להישגים. זהו למעשה הגוון החיובי של המשמעת.
ככלל, טייסים, מאופי עיסוקם הנם ממושמעים. ולכן, כל פעולה משמעתית המופעלת על טייס עונה להגדרה של עונש.
בזמנים קדומים סיפקה הענישה את יצר הנקם: "עין תחת עין", "חיסול חשבונות" וכיוצ"ב.
גישות מתקדמות יותר רואות בענישה אמצעי להגנה על החברה ואמצעי הרתעה. בסופו של דבר אנו מצפים שהעונש ירתיע את הפרט מפני חזרה על התנהגות דומה בעתיד וירתיע אחרים מחיקוי המעשה השלילי.
הורים רבים נוהגים לחנך ילדיהם בשיטת "עשה במו-ידיך" ומכים את ילדם שסרח. האם הכאה הנה תגובה יעילה למעשה? התשובה לכך שנויה במחלוקת, אולם, רוב בעלי התוכחה בנושא זה יסכימו, שההכאה משחררת את הלחצים של ההורה המכה, ובכך, גורמת לו להרגיש טוב יותר.
בל יובן כי אני מתנגד עקרונית לענישה מהירה ועקבית, כגורם חיוני בחברה מתוקנת. במדינת חוק כשלנו, ניתן להניח, שלו היינו מענישים את מאת האחוזים של מעברי החוק, היו לכך שתי תוצאות: ראשית - היינו מכבדים את החוק, ושנית- היו מעט מאוד מעברי חוק. לרוע המזל, אין אנו עונשים את מאת האחוזים, אלא רק את אלו שנתפסים, וכך יצרנו מצב בו קיימת נכונות לקחת את הסיכון שבמעבר החוק.
הבה נשוב לתאונות טיסה. טייס גרם לתאונה בגלל צרוף כלשהו של שפוט לקוי, טכניקה לא נכונה ומזל רע. האם עלינו להענישו ואם כן כיצד?
במדינות מסוימות, התשובה לשאלה זו הנה "כן" חד-משמעי. התאונה לכשעצמה הנה עברה ועל הטייס ליתן הדין על כך. במדינה שלנו לא קיים חוק נגד שיפוט לקוי. לכן, התשובה לשאלה האם להעניש או לא, אינה מיידית ומותנית בבחינת המטרות שאנו מייחסים לענישה.
האם אנו חפצים בנקם?
סבורתני שלא. הנקם אינו חלק מחברתנו, לכל היותר היינו חפצים בפיצוי עבור הרכוש שאבד בתאונה. כמובן שבתאונת מטוס אין אפשרות ריאלית לדרוש מהטייס פיצוי עבור המטוס שאיבד. ידענו זאת כשהפקדנו המטוס בידיו והבטחנו עצמנו מפני אפשרות זו, בין אם ע"י ביטוח ממשי מפני תאונה, ובין ע"י כך שהעברנו את הטייס דרך מערכת הדרכה, מיון ובחינה משוכללת, טרם שהפקדנו בידיו את כלי-הטיס.
ביודענו למה גרם הטייס בסופו של דבר, היינו צריכים לדאוג מבעוד מועד שההדרכה אותה קיבל תהיה טובה יותר, או שמערכת המיון תסנן אותו לפני שגרם לתאונה. מחשבות אלו הנן כמובן "בכי על חלב שנשפך". פיצוי, אם בכלל, נקבל מחברת הביטוח. נקם אם כן אינו מהווה סיבה להעניש הטייס.
האם עלינו להגן על החברה מפני הטייס?
כל עוד אנו דנים בטעות שפוט או בטכניקה לקויה, ולא במעבר מכוון על חוק או נוהל, אין הטייס מהווה סיכון לסביבה. יתכן שמסקנת החקירה תהיה שטעינו בהסמיכנו את הטייס מלכתחילה. אם זו המסקנה, נוכל בנקל להגן על החברה מפניו מבלי להענישו. אולם אם כך הדבר, מיהו המועמד הראשון להענשה? אולי זקוקה החברה להגנה מפני אותה מערכת אשר בה, בנקודות מסוימות, קשה יותר להדיח טייס לא מוכשר, מאשר לתת לו לגרום לתאונה במועד מאוחר יותר.
האם עלינו להרתיע את הטייס מפני חזרה על מעשיו בעתיד?
נראה לי שבכך אנו חוזרים לחינוך בשיטת "הכה את ילדך במו-ידיך". אם הטייס עבר, במתכוון, על ההוראות, אזי אין ספק – קבור אותו ליומיים שלשה "בגבעת הטרמיטים המקומית". יש לעשות זאת מבלי להתחשב בתוצאות מעשהו, כיון שהתאונה הנה מקרית, וענישה, ע"מ שתהיה יעילה צריכה להיות עקבית. אולם, אם התאונה נגרמה עקב טעות שפוט, או טכניקה לקויה, נוכל לאמור בבטחה, שהטייס לא רצה מלכתחילה לגרום לתאונה ועוד פחות ירצה לגרום לתאונה חוזרת. וזה מוביל אותנו לשאלה הבאה:
האם אנו רוצים להעניש הטייס "למען יראו ויראו?"
אם זו כוונתנו, הרי מספר נימוקים נגד:
1. אם המדובר בשיקול מוטעה או טכניקה לקויה, הרי שמראש אנו מניחים שהטייס לא גרם לתאונה ביודעין, וגם לאחרים אין כוונה לגרום לתאונה דומה. משום כך, לא תושפע התנהגותם מהעונש. אולי בכוונתנו לגרום לטייסים להימנע ממצבים שבהם קיימת אפשרות לטעות? אם זו כוונתנו, התוצאה תהיה - חניכי טיס הנמנעים ממצבים קשים, מדריכי טיסה שאינם "יורדים מההגאים" ולבסוף - טייסים שאינם מסוגלים להטיס את מטוסיהם בפינות של מעטפת הביצועים.
2. פעמים רבות רואה הסביבה את הנענש כקורבן של נסיבות לא מוצלחות, ומתייחסת אליו כאל מי שפעל במסגרת ההוראות והנהלים וכמי שביצע כמיטב יכולתו באמצעים שעמדו לרשותו, קרי – המטוס, הנהלים והתדרוך. הסביבה תחוש הזדהות עם הטייס והענישה תהווה במקרה זה "ירייה הצידה". הייתה זו המערכת שכשלה בדרך כלשהי, הטייס היווה את החוליה האחרונה בשרשרת הכישלונות שהובילה לתאונה וטעויותיו היו האחרונות בשרשרת הטעויות.
3. בתעופה בכלל ובתעופה הצבאית בפרט,ישנה תחלופה רבה. גם אם נניח שהעונש ישפיע על הסביבה בכוון הרצוי, הרי שהשפעה זו פוחתת ברגע שה"צעיר" הבא מגיע לטייסת/ לחברה. זה אינו יודע ש"מה שמו..." נענש, ועוד פחות יודע הוא – מדוע. במובן זה דומה הצפייה לכך שההענשה תרתיע אחרים,למחשבה,שתדרוך כל האנשים (אתם יודעים: "כל האנשים תודרכו...") ימנע תאונות רבות. לעיתים רחוקות באמת כל האנשים מתודרכים לאורך זמן. אם לא יצרנו שיפור בצורת האימון, או בנהלים, הרי שפרט למס שפתיים ולמיסוך עשן לא עשינו דבר.
בסיכומו של דבר לא שרתה הענישה אף לא אחת ממטרותיה. אין זה סביר שהענישה תשנה התנהגותו של מישהו, ומה שגרוע יותר- היא לא שינתה אף אחת מסיבות התאונה. וכך, בכל פעם שאותם תנאים יתחברו, יאלצו הטייסים להשתמש בשיקול דעתם. ומה עשינו כדי שישפטו נכון? האם שיפרנו את האימון? לא. האם שינינו את הנהלים? לא. האם שיפרנו את הפיקוח שלנו? לא. האם שינינו את המשימה? לא. ובכן מה בעצם עשינו? הענשנו את הטייס האחרון ששגה באותן נסיבות, כך גם נעניש את הבא אחריו וכך הלאה, עד שיגמרו כל הטייסים ויצא שמנענו סוג זה של תאונה. מה שקרוי "ניצחון פירוס" (עוד ניצחון כזה – ואבדנו).
עד כה עמדנו על שלשה היבטים שליליים של הענישה:
פגיעה ביכולת המבצעית
ענישה לא עקבית פוגעת במוסר (מותר לעשות אך אסור להיתפס)
הענישה אינה מונעת תאונות.
*** הפחד מהעונש הנו פן שלילי נוסף של הענישה והוא גורר בעקבותיו "תפוקות" שליליות.
הפחד מהעונש מונע החלפת מידע
התפתחות התעופה מותנית בשיתוף פעולה מצד הטייסים, הטכנאים, הבקרים, המתכננים וכו'.
לעיתים רבות הם היחידים היודעים באמת "מה מתרחש שם למעלה..." ואם הם לא יעבירו לנו את המידע, נהיה חייבים לגלותו בדרך הקשה.
דוגמה: אינני מאמין שקיים טייס כלשהו, חי או מת, אשר לא ביצע מאודו נחיתה כבדה. ברם – מספר הנחיתות הכבדות המדווחות קטן בהרבה מאלו המבוצעות. מדוע? ענישה. אם הנך רוצה לחסל את נגע הנחיתות הכבדות פשוט סלק את הברנש הבא שיבצע נחיתה כבדה והנך מובטח שלעולם לא תהיה עוד נחיתה כבדה בחברתך. זה מה שנקרא "מניעת נחיתות כבדות".
דוגמא שניה: "כמעט שהתנגש". ההגיון אומר שההבדל בין "כמעט" לבין "התנגש" הנו מקרי ועל כן ייטב אם נטפל בשניהם באותה מידה של כובד ראש. בהווה, התכיפות של התנגשויות ממשיות באוויר כה נמוכה עד כי איננה מספקת בסיס נתונים רחב שיאפשר קידום נושא מניעת התנגשויות. כמובן, כאשר מתרחשת התנגשות אתה מתרוצץ ומונע התנגשויות נוספות מאותו סוג, אולם הצלחת שיטה זו מותנית באספקה שוטפת של התנגשויות באוויר. כמובן שנעדיף לאסוף נתונים גם על "כמעטים", לאתר את הגורמים להם ולבצע לאורם את פעולות המנע הדרושות.
למזלנו כל ה"כמעטים" וההתנגשויות בפועל, מכילים אלמנט כלשהו של כישלון אנושי ועל פי רוב אי אפשר להאשים את המטוס. יהיה זה הבקר שטעה בהקצותו את אותה פיסת שמיים באותו זמן לשני מטוסים שונים, הטייס שלא היה בגובה או בנתיב הנכון, או שלא הסתכל סביב, או שלא ניתח נכונה את מצבו ביחס למטוס השני. כך או אחרת תוביל החקירה לכישלון אנושי. הטייסים יודעים זאת באופן אינטואיטיבי. כשהם מביטים מעלה ורואים את גחון הצסנה קרוב דיו, כך שניתן יהיה לספור את המסמרות שבו, שאלתם הראשונה היא: "מי פישל?", השניה: "האם זו אשמתי?", והשלישית: האם יש לי די אומץ לדווח על כך?".
מסתבר שחוקי התעופה האזרחית (בארה"ב) חייבו הענשת טייס אם עבר על חוק או נוהל כלשהו. העונשים היו על פי רוב, קנס או שלילת רשיון. מכאן שלא קשה להבין את הסיבה שבעטיה ה-FAA לא קיבל כמות גדולה של דיווחי "כמעט שהתנגש".
לאחר ניסיון מר בין מספר שנים, עמד ה-FAA על כך, שהתועלת ארוכת הטווח, הנובעת מדווחי הטייסים וטפול מוקדם בבעיות, עולה על הסיפוק קצר הטווח, שבהלקאת טייסים שעברו מבלי להתכוון על תקנה זו או אחרת. כתוצאה מכך הובטחה חסינות לטייסים שדיווחו על "כמעט שהתנגש", דבר שהביא לעליה תלולה בכמות הדיווחים, ואימת את השערות העוסקים בבטיחות טיסה, שהתחבטו בהן במהלך השנים:
1. ישנן התרחשויות רבות עליהם איננו יודעים כלל.
2. אם באמת אנו חפצים לדעת מה מתרחש "שם למעלה", כדאי שנוותר על זכותנו להעניש את אלו המדווחים לנו על כך.
דוגמה שלישית : הפחד מפני דיונים משפטיים (שהם בבחינת "ענישה" ברמת הארגון) חיסל כמעט כליל את החלפת המידע החופשית, בנושא מניעת תאונות בקהילה התעשייתית. חברות אינן מוכנות יותר לתאר את מה שלמדו על תאונות (תוך כדי התנסות או מחקר), אם הן רואות אפשרות שמידע זה יוכל לשמש את בית המשפט. בימים אלו אפשרות זו אינה קשה לחיזוי.
לסיכום
קשה למצוא חיוב בענישה לאחר תאונה, בעוד שהטיעונים שכנגד הנם חזקים למדי. כדי להעריך טיעונים אלו עליך להרחיק ראות, מעבר לתאונה הבודדת, אל כלל תוכנית הבטיחות התעופתית.
נשאלת השאלה: האם הטייסים אכן נענשים ממש כתוצאה מתאונות. האם הם מושמים במעצר, נקנסים או מוקעים ברבים? התשובה לכך היא "לא" - לא בארה"ב בכל אופן. אך כפי שאנו יודעים לענישה פנים רבות.
טייסים הושעו, קורקעו, פוטרו, הורדו בדרגה וכיוצ"ב . אם בכוונה תחילה, עברו על חוק כלשהו הרי שהמפקד/מנהל אינו יכול שלא להענישם על העברה. אולם, אם כל חטאם היה טעות בשיפוט או בטכניקה לקויה, אפילו אם הסתיים הדבר במעבר לא מכוון על חוק כלשהו, אזי העונש נופל לקטגוריה שבה אנו עוסקים. זה לא משפר דבר מחד גיסא וגורם נזק משמעותי מאידך גיסא.
הבעיה מתעוררת בעת חקירת תאונות. היות שהחקירה נעדרת כל סמכות משפטית – אזרחית, אנו תלויים לחלוטין בשיתוף הפעולה מצד הנפשות הפועלות. על מנת להשיג את שיתוף הפעולה הרצוי, אנו פועלים בשתי דרכים: אנחנו מבטיחים לנוגעים בדבר (יחידים או חברות) שכל רע לא יאונה להם כתוצאה מהמידע שמסרו לועדת החקירה. ובנוסף, מבטיחים, שדו"ח ועדת החקירה לא ישוחרר לפרסום , לכל מטרה שהיא, פרט למניעת תאונות.
ובכן מה קורה? אנו מקבלים את שיתוף הפעולה לו אנו זקוקים ולפתע, הקברניט הופך להיות טייס משנה, או שנשללת הסמכתו של אחר. החקירה היחידה הייתה חקירת בטיחות והדוח היחיד היה דוח בטיחות. מה קרה? האם הפרנו את הבטחתנו? האם השתמשנו בדוח למטרה כלשהי לבד ממניעת תאונות? אנו לא יודעים. אין אנו יכולים לאמור בודאות מה מניע את המנהל לנקוט בפעולה שאותה נקט. אולם המסקנה הנה, שהוא עשה זאת על בסיס דוח הבטיחות, והוא לעולם לא יוכל לשכנע את אנשיו שאין הדבר כך. הבעיה נעוצה בכך, שאותו מנהל קצר-רוח, החליט לבצע במקביל חקירה עצמאית, כזו שאינה המתחשבת בזכותם של כל המעורבים שלא להפליל את עצמם. במצב עניינים שכזה, קרוב לודאי שהתוצאות החפוזות של פעולות המנהל תהיינה שליליות לחלוטין - לא רק שתאונה מסוג זה לא תימנע בעתיד, יתכן שסיבותיה לא יתבררו, משום שלא יהיה שיתוף פעולה מצד המעורבים בתאונה.
על המנהל היה עליו להמתין עד להגשת הדוח הבטיחותי, ורק לאחר מכן לעשות כל דבר שיעלה על רוחו על בסיס הדוח , ואיש לא יכול היה לבוא בטענות כנגדו.
בימים בהם עלותם של כלי הטיס – עצומה, המטוסים נושאים מספר עצום של נוסעים והשמיים צפופים מאוד, חשובה בטיחות הטיסה יותר משהייתה אי פעם. לרוע המזל מתאפיינים ימים אלו גם בחיפוש אשמים, תביעות משפטיות וענישה. כך קורה שבטיחות הטיסה נעשית יותר ויותר קשה להשגה. חברות תעופה ויצרני מטוסים וחלקיהם, נמצאים במאבק מתמיד בכדי להימנע מזליגת מידע שעלול לפרסם לרעה את מוצריהם. איגודים של צוותי אוויר יעמדו על כך שחבריהם לא ידברו עם ועדות חקירה, ללא נוכחות נציגיהם, ועל כך שתינתן להם האפשרות לשוחח על התאונה בינם לבין עצמם טרם החקירה. אין ספק - כאשר הטייס חושש מן התגובה בעקבות התאונה, יגבר חשש זה על כל עניין שעשוי להיות לו במניעת תאונות. בהעדר פריצת דרך מהפכנית בביטוח העדר אשמה ((NO FAULT INSURANCE אינני רואה תקווה שהצד האזרחי של התעופה יהפוך כיוון בחזרה לתוכנית בטיחות טיסה חיובית.
התעופה הצבאית, אינה מוטרדת ישירות מן המתרחש בבתי המשפט האזרחיים, והיא חופשית לנווט דרכה בהתאם למטרות שקבעה לעצמה. מה משרת את מטרותינו טוב יותר? תוכנית בטיחות המושתתת על פתיחות ושיתוף פעולה, או תוכנית בטיחות סגורה, המבוססת על ענישת טעויות ושיפוט לקוי. היזהרו בבחירתכם. האפשרות הראשונה פועלת רק כתוצאה מן המוניטין שצברה בחקירות קודמות. אם הנכם בוחרים בדרך השניה – אין ממנה דרך חזרה.
אם אנו בוחרים בדרך השניה עלינו לוותר על חסינותם של דוחות התאונה ולא להבטיח חסינות לאנשים, כאשר למעשה איננו מתכוונים לממשה. במצב עניינים שכזה, כדאי שנפנה מקום בועדת החקירה לחבר נוסף – עורך דין.
אינני מצפה בכיליון עיניים לתקופה שכזו.