אחד הנושאים הבולטים בתחום הבטיחות בתעופה הוא טעויות אנוש.
במערכות הקיימות כיום, בהן הכשל הטכני מהווה גורם הולך וקטן בתאונות,ההנחה היא כי שיעור התאונות הקיים נובע בעיקרו מהתנהגות אנושית מוטעית.
איש מאתנו אינו אוהב עשיית טעויות, וודאי לא בעיסוק בו משקלן של טעויות הינו לעתים קריטי ובלתי הפיך.
אולם, האם אנו מכירים את סוגי הטעויות הנפוצות? ממה הן נובעות? מה מאפיין אותן? - סביר כי ידע רב יותר בנושא והבנה של מושג הטעות עשוי לתרום להפחתת טעויות
ולהעלאת רמת הבטיחות.
מאמר זה הינו מאמר פתיחה כללי, בגיליונות הבאים אתייחס לתחומי
טעויות ספציפיים והשפעותיהם המקובלות.
קטגוריות של טעויות
לצורך כניסה לתחום הטעויות נבחין בשלוש קטגוריות מרכזיות של טעויות אנוש בתעופה:
"טעויות מכוונות" - החלטות במודע לטוס ולבצע מעשים שעלולים להיות
מסוכנים, כגון: טיסה לתוך מזג אוויר חמור, המשך טיסה במטוס עם תקלה
חמורה במקום נחיתה בשדה הקרוב וכו'.
"טעויות מיומנות" -טעויות תפעול ומוטוריקה שנגרמות עקב חוסר אימון,
העדר ניסיון וידע ספציפי.
"טעויות שאינן מכוונות" - טעויות של החלטות שגויות, מבוכה, בלבול,
שכחה, שאננות וכו', למשל - נחיתה עם גלגלים מעלה.
"התרופה" המקובלת - ובאופן מסורתי היחידה - לכלל הטעויות היא אימון נוסף. עם זאת, טייס הנכנס באופן מודע למזג אוויר סוער וקיצוני, אינו עושה זאת מתוך רשלנות אלא עקב בעיה אישית שלו. אנשים שונים יגיעו להחלטות נכונות ואחרים יגיעו להחלטות מוטעות בהסתמך על אותו מידע ואותם נתונים.
הקטגוריה הראשונה היא טעויות מכוונות. דוגלס בונד היה פסיכיאטר בחיל האוויר האמריקאי. בספרו "LOVE AND FEAR OF FLYING" מתייחס בונד ללקיחת סיכונים כאל חלק מהטיסה, הן בטיסה צבאית והן בקרב טייסים אזרחים. תרופה יעילה לחלוטין לטעויות טייס "מכוונות" כנראה לא תימצא, למרות ש"מתקפה" מאורגנת לכיוון זה יכולה להביא לתוצאות טובות. לדוגמא, קובע בונד, בעקבות נתונים של חיל האוויר האמריקאי, שהראו כי במלחמת העולם השניה יותר טייסים נהרגו בתאונות מאשר במהלכי מלחמה, נפתחה מערכת נמרצת ויעילה למניעת תאונות שבסיסן נטילת סיכונים ברורה.
הקטגוריה השניה היא טעויות עקב מיומנות. התרופה לבעיה זו היא אימון ותרגול ממוקדים. נראה כי נושא זה אינו מהווה בעיה מטרידה עקב הפתרונות האפשריים והנראים לעין לבעיה זו.
הקטגוריה השלישית - ולטעמי החשובה והבעייתית ביותר - כוללת טעויות שאינן מכוונות. "הגורם האנושי", טעויות שיפוט, שגיאות תפעול, חוסר ניסיון וכו'. טעויות אלה, שאינן מכוונות ואינן תפעוליות, ניתנות לסיווג עפ"י סוג הבעיה הספציפית הנובעת מהן. הסוגים העיקריים הם: "טעויות תפיסה וזיהוי", "טעויות תיאור ותקשורת", וכן "טעויות בחירה חשיבה והחלטה". אין גישה אחת מובהקת לטיפול בטעויות אלה. צבירת הניסיון האישי היא אחת האפשרויות הטובות אולם גם היא אינה מבטיחה פתרון מלא. הנושא יידון במאמרים הבאים בסדרה.
האדם הטועה
ככלל, טייסים אינם שונים מנהגים (לדוגמא) בכך שהם חושבים שטעויות אנוש קורות לאחרים ולא להם. יחסם של בני אדם לעניין אחריותם האישית למעשיהם ולטעויות שלהם שונה מאיש לרעהו. ישנם כאלה הרואים באדם אחראי בלעדי לגורלו ומעשיו, וישנם כאלה הגורסים כי העניין אינו תלוי בהם אלא בעיקר בגורמים חיצוניים להם.
אחד הסיוגים המקובלים לסוגי אנשים שונים כנ"ל, הינו לפי המונח "גורם שליטה". אלו הרואים בעצמם אחראים למעשיהם, סבורים כי גורם השליטה הוא "פנימי", ואילו האחרים סבורים שגורם השליטה הינו "חיצוני". מחקרים רבים בתחום הגורם האנושי קבעו כי בקרב אוכלוסיית הטייסים,
רבים יותר אלו החושבים שגורם השליטה הוא פנימי, מאשר בקבוצות אחרות. עם זאת, בקרב טייסים הביעו רבים תחושה שניתן לכנותה בשם "הטייה עצמית". דהיינו הם אחראים מלאים להצלחה, אך כאשר מדובר בכישלון, בטעות או בתוצאה שלילית אחרת - עולה משקלם של גורמים חיצוניים בנטל האחריות.
הגרעין של "הטייה עצמית", ועמו האופן האישי הסובייקטיבי של ייחוס סיבתיות לטעויות וכשלים, קיים בכולנו באופן טבעי. ניתן לראות בו סוג של מנגנון הגנה, הנובע מהצורך לקיים איזון בין היות האדם בטוח ביכולתו ומיומנותו מצד אחד ובין מודעות למגבלותיו ולאפשרות התמידית לטעות מצד שני.
טעויות נמדדות עפ"י תוצאותיהן. בד"כ נאמר ש"טעות" גרמה לתוצאה שלילית - קרה משהו רע. לעומת זאת, תוצאה חיובית או תוצאה שאינה מעניינת אינה מיוחסת בד"כ לטעות - "עם ההצלחה לא מתווכחים", לטעויות יש לעתים גם סוף חיובי.
לדוגמא, צ'רלס לינדברג, ביצע רצף של טעויות חמורות מסוגים שונים בטיסתו הטרנסאטלנטית ההיסטורית - הוא לא נח כראוי לפני הטיסה, מטוסו היה עמוס מעל המגבלה, הוא "התברבר" בניווט, טס בתנאי התקרחות ובכל זאת - נחת בפאריס וזכה לתהילת עולם ולעשיית היסטוריה תעופתית ואנושית. אין ספק שלו היה מתרסק אי שם בדרך, היה בחזקת אפיזודה עצובה לכל היותר.
דוגמא הפוכה - התרסקות DC-10 במקסיקו ב - 31/10/79 הצוות ביצע טעות בלתי מכוונת, אולם נפוצה - גישה למסלול הלא נכון. רק העובדה שמשאית שעמדה במקרה על המסלול (23R במקום 23L) הפכה טעות אפשרית כזו לתאונה קטלנית ולציון דרך בבטיחות.
במילים אחרות, במקביל לקיום תופעת ה - "הטייה האישית" שצוינה לעיל ביחס לטעויות, נוצרת לעתים גם "הטייה חברתית" המשפיעה על האופן בו נתייחס לטעויות אנוש באופן קולקטיבי. מה יתעצם ויהפוך אף למיתוס ומה יעלם וישכח מהלב.
הכותב: צבי בנימיני
אחד הנושאים הבולטים בתחום הבטיחות בתעופה הוא טעויות אנוש.
במערכות הקיימות כיום, בהן הכשל הטכני מהווה גורם הולך וקטן בתאונות,ההנחה היא כי שיעור התאונות הקיים נובע בעיקרו מהתנהגות אנושית מוטעית.
איש מאתנו אינו אוהב עשיית טעויות, וודאי לא בעיסוק בו משקלן של טעויות הינו לעתים קריטי ובלתי הפיך.
אולם, האם אנו מכירים את סוגי הטעויות הנפוצות? ממה הן נובעות? מה מאפיין אותן? - סביר כי ידע רב יותר בנושא והבנה של מושג הטעות עשוי לתרום להפחתת טעויות
ולהעלאת רמת הבטיחות.
מאמר זה הינו מאמר פתיחה כללי, בגיליונות הבאים אתייחס לתחומי
טעויות ספציפיים והשפעותיהם המקובלות.
קטגוריות של טעויות
לצורך כניסה לתחום הטעויות נבחין בשלוש קטגוריות מרכזיות של טעויות אנוש בתעופה:
"טעויות מכוונות" - החלטות במודע לטוס ולבצע מעשים שעלולים להיות
מסוכנים, כגון: טיסה לתוך מזג אוויר חמור, המשך טיסה במטוס עם תקלה
חמורה במקום נחיתה בשדה הקרוב וכו'.
"טעויות מיומנות" -טעויות תפעול ומוטוריקה שנגרמות עקב חוסר אימון,
העדר ניסיון וידע ספציפי.
"טעויות שאינן מכוונות" - טעויות של החלטות שגויות, מבוכה, בלבול,
שכחה, שאננות וכו', למשל - נחיתה עם גלגלים מעלה.
"התרופה" המקובלת - ובאופן מסורתי היחידה - לכלל הטעויות היא אימון נוסף. עם זאת, טייס הנכנס באופן מודע למזג אוויר סוער וקיצוני, אינו עושה זאת מתוך רשלנות אלא עקב בעיה אישית שלו. אנשים שונים יגיעו להחלטות נכונות ואחרים יגיעו להחלטות מוטעות בהסתמך על אותו מידע ואותם נתונים.
הקטגוריה הראשונה היא טעויות מכוונות. דוגלס בונד היה פסיכיאטר בחיל האוויר האמריקאי. בספרו "LOVE AND FEAR OF FLYING" מתייחס בונד ללקיחת סיכונים כאל חלק מהטיסה, הן בטיסה צבאית והן בקרב טייסים אזרחים. תרופה יעילה לחלוטין לטעויות טייס "מכוונות" כנראה לא תימצא, למרות ש"מתקפה" מאורגנת לכיוון זה יכולה להביא לתוצאות טובות. לדוגמא, קובע בונד, בעקבות נתונים של חיל האוויר האמריקאי, שהראו כי במלחמת העולם השניה יותר טייסים נהרגו בתאונות מאשר במהלכי מלחמה, נפתחה מערכת נמרצת ויעילה למניעת תאונות שבסיסן נטילת סיכונים ברורה.
הקטגוריה השניה היא טעויות עקב מיומנות. התרופה לבעיה זו היא אימון ותרגול ממוקדים. נראה כי נושא זה אינו מהווה בעיה מטרידה עקב הפתרונות האפשריים והנראים לעין לבעיה זו.
הקטגוריה השלישית - ולטעמי החשובה והבעייתית ביותר - כוללת טעויות שאינן מכוונות. "הגורם האנושי", טעויות שיפוט, שגיאות תפעול, חוסר ניסיון וכו'. טעויות אלה, שאינן מכוונות ואינן תפעוליות, ניתנות לסיווג עפ"י סוג הבעיה הספציפית הנובעת מהן. הסוגים העיקריים הם: "טעויות תפיסה וזיהוי", "טעויות תיאור ותקשורת", וכן "טעויות בחירה חשיבה והחלטה". אין גישה אחת מובהקת לטיפול בטעויות אלה. צבירת הניסיון האישי היא אחת האפשרויות הטובות אולם גם היא אינה מבטיחה פתרון מלא. הנושא יידון במאמרים הבאים בסדרה.
האדם הטועה
ככלל, טייסים אינם שונים מנהגים (לדוגמא) בכך שהם חושבים שטעויות אנוש קורות לאחרים ולא להם. יחסם של בני אדם לעניין אחריותם האישית למעשיהם ולטעויות שלהם שונה מאיש לרעהו. ישנם כאלה הרואים באדם אחראי בלעדי לגורלו ומעשיו, וישנם כאלה הגורסים כי העניין אינו תלוי בהם אלא בעיקר בגורמים חיצוניים להם.
אחד הסיוגים המקובלים לסוגי אנשים שונים כנ"ל, הינו לפי המונח "גורם שליטה". אלו הרואים בעצמם אחראים למעשיהם, סבורים כי גורם השליטה הוא "פנימי", ואילו האחרים סבורים שגורם השליטה הינו "חיצוני". מחקרים רבים בתחום הגורם האנושי קבעו כי בקרב אוכלוסיית הטייסים,
רבים יותר אלו החושבים שגורם השליטה הוא פנימי, מאשר בקבוצות אחרות. עם זאת, בקרב טייסים הביעו רבים תחושה שניתן לכנותה בשם "הטייה עצמית". דהיינו הם אחראים מלאים להצלחה, אך כאשר מדובר בכישלון, בטעות או בתוצאה שלילית אחרת - עולה משקלם של גורמים חיצוניים בנטל האחריות.
הגרעין של "הטייה עצמית", ועמו האופן האישי הסובייקטיבי של ייחוס סיבתיות לטעויות וכשלים, קיים בכולנו באופן טבעי. ניתן לראות בו סוג של מנגנון הגנה, הנובע מהצורך לקיים איזון בין היות האדם בטוח ביכולתו ומיומנותו מצד אחד ובין מודעות למגבלותיו ולאפשרות התמידית לטעות מצד שני.
טעויות נמדדות עפ"י תוצאותיהן. בד"כ נאמר ש"טעות" גרמה לתוצאה שלילית - קרה משהו רע. לעומת זאת, תוצאה חיובית או תוצאה שאינה מעניינת אינה מיוחסת בד"כ לטעות - "עם ההצלחה לא מתווכחים", לטעויות יש לעתים גם סוף חיובי.
לדוגמא, צ'רלס לינדברג, ביצע רצף של טעויות חמורות מסוגים שונים בטיסתו הטרנסאטלנטית ההיסטורית - הוא לא נח כראוי לפני הטיסה, מטוסו היה עמוס מעל המגבלה, הוא "התברבר" בניווט, טס בתנאי התקרחות ובכל זאת - נחת בפאריס וזכה לתהילת עולם ולעשיית היסטוריה תעופתית ואנושית. אין ספק שלו היה מתרסק אי שם בדרך, היה בחזקת אפיזודה עצובה לכל היותר.
דוגמא הפוכה - התרסקות DC-10 במקסיקו ב - 31/10/79 הצוות ביצע טעות בלתי מכוונת, אולם נפוצה - גישה למסלול הלא נכון. רק העובדה שמשאית שעמדה במקרה על המסלול (23R במקום 23L) הפכה טעות אפשרית כזו לתאונה קטלנית ולציון דרך בבטיחות.
במילים אחרות, במקביל לקיום תופעת ה - "הטייה האישית" שצוינה לעיל ביחס לטעויות, נוצרת לעתים גם "הטייה חברתית" המשפיעה על האופן בו נתייחס לטעויות אנוש באופן קולקטיבי. מה יתעצם ויהפוך אף למיתוס ומה יעלם וישכח מהלב.
הכותב: צבי בנימיני