התאונה האווירית הבאה, אם חס וחלילה תיקרה, תתרחש לדעתי בסבירות גבוהה על פי התסריט הבא: בגובה 9000 רגל אחרי המראה מנתב"ג מערבה, בנתיב היציאה הנוהלי הרגיל עליו טסים מדי יום מאות טיסות שגרתיות. בתאונה יפגעו מטוס נוסעים תמים ומטוס סילון צבאי בנתיב נוהלי לאזור האימונים שלו.
נקודת הדיווח "דינה" המוכרת כמעט לכל טייס הממריא מנתב"ג מערבה, מהווה בהחלט צומת מסוכן, עם נהלים מורכבים. מדובר במחלף תעבורתי אווירי מורכב, על גבול הבלתי אפשרי:
מטוסים קלים עוברים שם בגובה 800 רגל;
בקשר עם פקח אחר, חוצים מטוסי מטען כבדים אחרי המראה מנתב"ג, בקושי רב בגובה 3000 רגל;
מעליהם מטפסים בזריזות מטוסי מנהלים לגובה 8000 רגל ונאלצים לעצור את פרופיל הטיפוס שלהם לפני "דינה";
בקשר עם מערכת פיקוח אחרת - חוצה תעבורה צבאית בגובה 10000 - 9000 רגל;
ומעל זה חוצה בציר מזרח מערב תנועה אזרחית בנתיב לירדן בגובה 12000 - 11000 רגל, עם מערכת פיקוח אחרת, כמובן.
מגיע אך לא מגיע
על גבי הנייר - הכל מוגדר, מוכתב, מפורט וכביכול בטוח. בפועל, מומלץ לטייסים לפקוח עיניים, להפעיל TCAS בתשומת לב, ולהקשיב לדברי פקח הטיסה במלוא הערנות. תשובות חלקיות, מענה בנוהל קליקים, אי חזרה על מרשה הטיסה על ידי הטייס לפני הביצוע או סטייה מהנתיב המוגדר ללא אישור מהפקח, רק תורמים להתגשמות הנבואה השחורה לעיל; הלוואי שלא תתגשם לעולם.
לא כל הקוראים יודעים כי בדיוק מעל "דינה" לאורך קו החוף, עובר פרוזדור טיסה צבאי עמוס בגבהים 10000 - 9000 רגל. (טייסי חברות זרות בוודאי שאינם מודעים לנוכחות המסיבית של חיל האוויר בקרבת פרוזדורי הטיסה בישראל). כאשר ממריא מנתב"ג בואינג 767 ומקבל אישור טיפוס התחלתי לגובה 8000 רגל ל "דינה" - עליו להתיישר בגובה 8000 גם אם בזכות מנועיו החזקים הגיע לגובה הנדרש הרבה לפני "דינה".
הרבה טייסים מאמצים לעצמם את הדיווח המטעה "מתקרב לדינה" ( Approaching) כאשר הם בפועל מספר מיילים מזרחית לנקודה - ובכך מטעים את הפקח שעלול לאשר להם להמשיך טיפוס כאשר הם עדיין מתחת לפרוזדור הצבאי.
חיים ומוות בגלל פסיק
במספר מיקרים נתקלתי בתופעה בה הפקח משדר:
"4X123, RADAR CONTACT, AFTER "DEENA" CLEAR F/L 260 UNRESTRICTED"
הטייס לעומת זאת הבין את המרשה כ:
"4X123, RADAR CONTACT AFTER "DEENA", CLEAR F/L 260 UNRESTRICTED"
*** הפסיק עבר למקום אחר והמרשה קיבל משמעות אחרת לגמרי.
בעוד שבאישור הראשון אישר הפקח לטייס להתחיל בטיפוס אחרי מעבר "דינה" - הרי שהטייס הבין כי לפקח יש מגע מכ"ם אחרי "דינה" והוא רשאי לטפס מיידית לגובה. שני המרשים שונים וההבדל ביניהם עלול להיות אסון. מאחר שלא כולם נוהגים לאשר את המרשים ב - READBACK נוהלי, והפקח אינו יכול לעצור ולתקן את הטעות.
טייסים מניחים לפעמים, בטעות, כי לפקח יש מגע מכ"ם יציב אתם במשך כל טיסתם. ולא כך היא.
במערכות מכ"ם יש "חורים" אזורים עם כיסוי חלקי, קטעי נתיב עם אמינות עקיבת מכ"ם נמוכה - ולכן הפקח מקבל את דיווחי הטייס בעדיפות על תמונת המכ"ם החלקית שלו; אלא אם הוא משוכנע בוודאות כי הטייס טועה.
בנתב"ג משתמשים טייסים בעלי רמות אוויראות שונות מקברניטים אחראיים בחברות הסדירות, קצינים ראשונים חדשים בעלי מנטליות צבאית סחבקית, טייסים ממזרח אירופה שבקושי שולטים באנגלית וטייסים פרטיים חסרי ניסיון או חכמולוגים בעלי ניסיון עודף...
וההבדל ברמות הוא ההבדל בין טיסה בטוחה לאי-ודאות.
הפקחים היום מודעים לבעייתיות שבמצב הנוכחי; תוחקרו מקרים גבוליים וכלקח נקבע נוהל דיבור מחייב; מקפידים לנסח בבהירות את המרשים, לדבר במשפטים קצרים גם כאשר הדבר כרוך בעומס דיבורים ברדיו ומשתדלים לכפות את ה - READBACK ככול שהעומס מאפשר זאת.
תשומת לב ורגישות מהקוקפיט יכולה לסייע להגברת הבטיחות
בצומת אווירי מסוכן זה.
טיסה בטוחה ונעימה.
התאונה האווירית הבאה, אם חס וחלילה תיקרה, תתרחש לדעתי בסבירות גבוהה על פי התסריט הבא: בגובה 9000 רגל אחרי המראה מנתב"ג מערבה, בנתיב היציאה הנוהלי הרגיל עליו טסים מדי יום מאות טיסות שגרתיות. בתאונה יפגעו מטוס נוסעים תמים ומטוס סילון צבאי בנתיב נוהלי לאזור האימונים שלו.
נקודת הדיווח "דינה" המוכרת כמעט לכל טייס הממריא מנתב"ג מערבה, מהווה בהחלט צומת מסוכן, עם נהלים מורכבים. מדובר במחלף תעבורתי אווירי מורכב, על גבול הבלתי אפשרי:
מטוסים קלים עוברים שם בגובה 800 רגל;
בקשר עם פקח אחר, חוצים מטוסי מטען כבדים אחרי המראה מנתב"ג, בקושי רב בגובה 3000 רגל;
מעליהם מטפסים בזריזות מטוסי מנהלים לגובה 8000 רגל ונאלצים לעצור את פרופיל הטיפוס שלהם לפני "דינה";
בקשר עם מערכת פיקוח אחרת - חוצה תעבורה צבאית בגובה 10000 - 9000 רגל;
ומעל זה חוצה בציר מזרח מערב תנועה אזרחית בנתיב לירדן בגובה 12000 - 11000 רגל, עם מערכת פיקוח אחרת, כמובן.
מגיע אך לא מגיע
על גבי הנייר - הכל מוגדר, מוכתב, מפורט וכביכול בטוח. בפועל, מומלץ לטייסים לפקוח עיניים, להפעיל TCAS בתשומת לב, ולהקשיב לדברי פקח הטיסה במלוא הערנות. תשובות חלקיות, מענה בנוהל קליקים, אי חזרה על מרשה הטיסה על ידי הטייס לפני הביצוע או סטייה מהנתיב המוגדר ללא אישור מהפקח, רק תורמים להתגשמות הנבואה השחורה לעיל; הלוואי שלא תתגשם לעולם.
לא כל הקוראים יודעים כי בדיוק מעל "דינה" לאורך קו החוף, עובר פרוזדור טיסה צבאי עמוס בגבהים 10000 - 9000 רגל. (טייסי חברות זרות בוודאי שאינם מודעים לנוכחות המסיבית של חיל האוויר בקרבת פרוזדורי הטיסה בישראל). כאשר ממריא מנתב"ג בואינג 767 ומקבל אישור טיפוס התחלתי לגובה 8000 רגל ל "דינה" - עליו להתיישר בגובה 8000 גם אם בזכות מנועיו החזקים הגיע לגובה הנדרש הרבה לפני "דינה".
הרבה טייסים מאמצים לעצמם את הדיווח המטעה "מתקרב לדינה" ( Approaching) כאשר הם בפועל מספר מיילים מזרחית לנקודה - ובכך מטעים את הפקח שעלול לאשר להם להמשיך טיפוס כאשר הם עדיין מתחת לפרוזדור הצבאי.
חיים ומוות בגלל פסיק
במספר מיקרים נתקלתי בתופעה בה הפקח משדר:
"4X123, RADAR CONTACT, AFTER "DEENA" CLEAR F/L 260 UNRESTRICTED"
הטייס לעומת זאת הבין את המרשה כ:
"4X123, RADAR CONTACT AFTER "DEENA", CLEAR F/L 260 UNRESTRICTED"
*** הפסיק עבר למקום אחר והמרשה קיבל משמעות אחרת לגמרי.
בעוד שבאישור הראשון אישר הפקח לטייס להתחיל בטיפוס אחרי מעבר "דינה" - הרי שהטייס הבין כי לפקח יש מגע מכ"ם אחרי "דינה" והוא רשאי לטפס מיידית לגובה. שני המרשים שונים וההבדל ביניהם עלול להיות אסון. מאחר שלא כולם נוהגים לאשר את המרשים ב - READBACK נוהלי, והפקח אינו יכול לעצור ולתקן את הטעות.
טייסים מניחים לפעמים, בטעות, כי לפקח יש מגע מכ"ם יציב אתם במשך כל טיסתם. ולא כך היא.
במערכות מכ"ם יש "חורים" אזורים עם כיסוי חלקי, קטעי נתיב עם אמינות עקיבת מכ"ם נמוכה - ולכן הפקח מקבל את דיווחי הטייס בעדיפות על תמונת המכ"ם החלקית שלו; אלא אם הוא משוכנע בוודאות כי הטייס טועה.
בנתב"ג משתמשים טייסים בעלי רמות אוויראות שונות מקברניטים אחראיים בחברות הסדירות, קצינים ראשונים חדשים בעלי מנטליות צבאית סחבקית, טייסים ממזרח אירופה שבקושי שולטים באנגלית וטייסים פרטיים חסרי ניסיון או חכמולוגים בעלי ניסיון עודף...
וההבדל ברמות הוא ההבדל בין טיסה בטוחה לאי-ודאות.
הפקחים היום מודעים לבעייתיות שבמצב הנוכחי; תוחקרו מקרים גבוליים וכלקח נקבע נוהל דיבור מחייב; מקפידים לנסח בבהירות את המרשים, לדבר במשפטים קצרים גם כאשר הדבר כרוך בעומס דיבורים ברדיו ומשתדלים לכפות את ה - READBACK ככול שהעומס מאפשר זאת.
תשומת לב ורגישות מהקוקפיט יכולה לסייע להגברת הבטיחות
בצומת אווירי מסוכן זה.
טיסה בטוחה ונעימה.