פנייה לאחור

נכתב על ידי Peter Garrison,תורגם על ידי איציק מה-יפית

מתוך FLYING29.7.2015

http://www.flyingmag.com/technique/accidents/aftermath-turnback

מטוס מוני M20J, עם שני אנשים עליו, שהוטס על ידי טייס פרטי בעל ניסיון של 300 שעות טיסה, החל את ריצת ההמראה שלו על מסלול 19 בשדהKansas City Charles B. Wheeler Downtown Airport (MKC) בהצטלבות K, כשאורך המסלול שנותר לפניו היה 5,313 רגל. הטייס קיפל את כני הנסע עם הניתוק והחל בטיפוס. מייד לאחר מכן המנוע איבד כוח. הטייס הכריז חירום והמטוס התייצב בגובה של בערך 10 רגל מעל הקרקע כשכני הנסע עדיין מקופלים. אזי המנוע חזר לחיים; הטייס דיווח למגדל "אני בסדר" והמשיך בטיפוס. עשרים שניות לאחר מכן, כשהמטוס היה בגובה משוער של 300 עד 400 רגל מעל קצה המסלול, הטייס שידר "יש לנו בכל זאת בעיה" הפקח המקומי, שלא הייתה לו שום דרך לדעת שהמנוע שבק, הנחה את הטייס לנחות על מסלול 21.

המטוס הזדקר בפניית גלישה ימנית והתרסק בשדה רבע מייל דרם מערבית לקצה המסלול. שני נוסעי המטוס נהרגו.

חוקרי ה-NTSB לא מצאו כל תקלה מכאנית במנוע שגרמה לאובדן כוח, אולם מצאו תערובת של דלק תעופתי ומים במפלג הדלק. המסקנה ההגיונית היתה, לפיכך, שהאשמה היתה בדלק המזוהם. הוחלט שהגורם הסביר היה "החלטה השגויה של הטייס להמשיך בטיסה לאחר אובדן רגעי של כוח המנוע כשלפניו שארית מסלול זמין. גורמים מסייעים לתאונה היו קיפול מוקדם מדי של כני הנסע, אובדן כוח המנוע עקב זיהום מים במערכת הדלק וכישלון הטייס לאתר זיהום דלק במהלך הבדיקה שלפני הטיסה".

דו"ח התאונה המקורי, שפורסם באוקטובר 2014, סיפק תמיכה מוצקה להנחת זיהום המים בצורה של הצהרה ש-1^1/4 אינטש בקירוב של גשם ירד בשלושת הימים מאז המוני הגיע ל-MKC מאוהיו. הדו"ח כלל גם הצהרה של מדריך טיסה שמכסי הדלק של מטוסי המוני (שהינם מסוג תקן צבאי [MIL-STD], ללא הבדל מאלו המשמשים בסוגי מטוסים רבים אחרים) מועדים לנזילה. נדרשו עיניהם החדות של עורכי הדין של החברה, שלאחרונה החליפה את האטמים על מכסי המיכלים של המטוס, להבחין שהגשמים הכבדים שדנו בהם התרחשו ב-2014 ולא ב-2013, ושבמקרה, טבלאות "האקלים המקומי" המבוקרות סופקו על ידי ה-NTSB לתיעוד גשמי אוגוסט הכבדים כשלמעשה הם היו עבור חודש ספטמבר, ולא אוגוסט. למעשה, היו "סימני" גשם ביום שהמוני הגיע ומאז בכלל לא.

מכל מקום, היו מים במערכת ההזרקה, המנוע שבק, ולא הייתה כל סיבה מכאנית למנוע להפסיק לפעול; לפיכך, גשם או לא גשם, הסיבה הסבירה להפסקת הכוח היו המים בדלק. אם לא הגיעו לשם כאשר מטוס חנה, או שכבר היו במיכל או שהתווספו כאשר הטייס קנה דלק ב-MKC. לא נמצאו מים במיכל ספק הדלק או במשאבה, ואף מטוס אחר שתודלק באותו היום לא דיווח על זיהום.

מוצאי הדלק אינם ממותקנים בנקודות הנמוכות ביותר של המיכלים; חלק קטן של המיכל מתחת למוצא הדלק, הידוע כ"עוקה", מכיל מעט דלק בלתי נגיש וכל מה שלא יהיה בנוסף, כולל מים, היכולים להיכנס פנימה. בעיקרון, ניקוז העוקות לפני הטיסה עד אשר שום זיהום אינו יוצא, אמור להבטיח שמאומה זולת דלק לא יכנס למוצאי הדלק. למיכלי הדלק הבלתי-נפרדים (אינטגראליים) שבכנפי המוני אין צלעות שיכוך, לפיכך אין זה סביר שמים יכולים להצטבר במקום כלשהו ואזי לחדור למוצאי הדלק עקב פניה או האצה.

הסיבה האפשרית אינה מפורשת לגבי ניקוז או אי-ניקוז עוקת הדלק על ידי הטייס, אלא היא רומזת שהוא לא ניקז, כיוון שאם היה מנקז הוא היה כנראה מוצא מים ומנקז אותם. המדריך שבחן אותו במוני לאחר קנייתו בדצמבר הקודם, תיאר אותו כטייס "מומחה" שהיה יסודי ולא דחק או דילג על סעיפי הבד"ח. דו"ח התאונה כולל הערה מאחד העדים, מכונאי מטוסים, שההרצה הייתה "קצרה...פחות מדקה" עם בדיקת מגנטו "זריזה" – הערה שנראה שנכללה בכדי לרמוז שהטייס היה פזיז. המדריך, מכל מקום, העיר שלמצתים הייתה נטייה להתלכלך על הקרקע, במיוחד בהרצה על מגנטו אחד במהלך הבדיקות, ושהוא המליץ לטייס להשתמש בתערובת ענייה בעת ההסעה. יתכן שבדיקת המגנטו "הזריזה" לא הייתה עקב פזיזות אלא מדיניות הגיונית מצידו של הטייס.

לבד מהשאלה מדוע כשל המנוע והאם לפעולות הטייס היה קשר לכך, התאונה מעלה מספר נושאים של טכניקה.

הראשון הינו ההחלטה לבצע המראה מהצטלבות המסלולים. למרות הקלישאה לגבי חוסר התועלת במסלול שמאחורינו, המראה מהצטלבות מסלולים עם יותר ממייל מסלול לפנינו כה נפוצה, עד כי אין סיבה לביקורת – במיוחד כיוון שנראה, במקרה זה, שאין כל קשר לתוצאה.

השני הינו קיפול כני הנסע על ידי הטייס מייד לאחר שהגלגלים נתקו מהקרקע. שום מדריך אינו מלמד שיטה זו בחד-מנועי. כולם ממליצים להשאיר את כן הנסע מטה עד אשר נחיתה על המסלול אינה אפשרית יותר, אלא אם מצב נדיר מסוים, למשל אם שיעור נסיקה מרבי נדרש מרגע שהמטוס באוויר. אולם אין זה ברור מה, אם בכלל, יש לקיפול מוקדם של כני הנסע לעשות עם מה שקרה לאחר מכן.

זו ההחלטה לא לבטל המראה לאחר אובדן הכוח הראשון. לדעת ה-,NTSB הסיבה העיקרית לתאונה הייתה ההחלטה "הבלתי נאותה" של הטייס להמשיך בהמראה. מרבית הטייסים, אני חושב, היו מבטלים ללא היסוס המראה בכל סימן של אי-סדירות פעולת מנוע. יתכן וטייס זה היה מושפע מהידיעה שלו שכני הנסע היו מעלה, כך שלא יכול היה להוריד מיידית את המטוס חזרה מטה למסלול בכל מקרה, ומהביטחון המלא – שהושפע מפעימת הכוח כאשר המנוע חזר לחיים. מה שלא תהיה הסיבה, ההחלטה להמשיך לטוס, כאשר היה לו מרחב רב להוריד את כני הנסע ולנחות, היה הרה גורל.

הנושא האחרון היה ההחלטה לחזור חזרה למסלול לאחר אובדן הכוח השני. לדעתי, החלטה זו, אשר ה-NTSB אינו מבקרה או אפילו מזכיר, הייתה ברת-הגנה. נאמר כמעט בקביעות, כאשר דנים בחזרה למסלול, שהדרך הנכונה היא לנחות ישירות קדימה. יותר מדי מטוסים הזדקרו בעת הניסיון לשוב למסלול מגובה נמוך. אולם כל מקרה לגופו של עניין. אם נחיתה ישירות קדימה בלתי אפשרית ויש סיכוי לפנייה בטוחה, אנשים יפנו. במקרה זה, עם גובה של 300 או 400 רגל, המוני היה למעשה במצב של ביצוע פנייה בת 180 מעלות ונחיתת אונס, אם לא על המסלול אזי על רצועת דשא במקביל לו או אפילו בנהר סמוך. ישירות קדימה, מאידך, היה שטח בנוי שבו נחיתה נִשרדת, ללא סיכון לאנשים על הקרקע, הייתה בלתי סבירה.

כפי שקורה לעתים קרובות, לאחר סדרה של החלטות רעות באה מכת החסד עקב שיטת טיסה לקויה. במהרו לפנות, הטייס הזדקר עם המטוס, וזהו.

זה היה מקרה קלאסי שבו מד זווית התקפה יכול היה להצילו. על ידי הסרת המורכבויות של מהירות, זווית ההטיה וגורם ה-G, הוא היה מפחית את הפניה הקשה חזרה, אולם עדיין אפשרית, לגורם אחד שניתן לעקוב אחריו.

מאמר זה מבוסס על דו"ח ה-NTSB של התאונה וכוונתו להביא את הנושאים המועלים לתשומת לב קוראינו. אין בכוונתו לשפוט או להגיע למסקנות מוחלטות אחרות לגבי היכולת או תכולה של אדם כלשהו, חי או מת, או כל מטוס או אביזר.