נכתב על ידיArmand Vilches, תורגם על ידי איציק מה-יפית, מתוך AVwev 25 ביוני 2015.
האם הייתה זו תחושת ביטחון יתר או פשוט חוסר זהירות של טייס מכשירים מנוסה, שהמריא בידיעה מראש ששמישות האופק המלאכותי מוטלת בספק, שחייבה אותו לנסות פנל מכשירים חלקי בתנאי IMC.
מדריכי טיסה מציינים לעיתים לחניכיהם, בתחילת מחזור ההדרכה, שיש מערכות גיבוי במקרה כישלון המערכת הראשית. מכל מקום, ביחס למטוס חד-מנועי שמנועו מגרגר הרחק בחרטומו של המטוס, הם יוסיפו לעתים, "אל תדאג, הם אף פעם לא נופלים, ואם כן, המטוס ימשיך לטוס – הוא רק הופך לדאון". מובטחים ובטוחים אנחנו ממשיכים את הדרכת הטיסה שלנו.
כאשר התחלנו לעבוד על הגדר המכשירים שלנו, מערכות הגיבוי הפכו לחשובות יותר. השקענו אין ספור שעות בבהייה בששת המכשירים הקריטיים שלפני עינינו. למדנו כיצד לתרגם את פשרם וכיצד לאמת אם אחד מהם כשל, ומה לעשות אם אכן כשל. טסנו בלוח חלקי והתאמנו את מבטי הסריקה שלנו. תוך שימוש בכישורים אלו יכולנו להמשיך מעלה לצידם המבהיק של העננים. זה היה קשה יותר, אולם בר ביצוע. ושוב, היינו מובטחים ובטוחים בידע שלנו.
הטייס בן ה-72 טס כבר 40 שנה. הוא היה עו"ד ומשקיע נדל"ן, בעל גישה למטוסים גדולים שהוטסו על ידי טייסים מקצועיים, אולם בבעלותו הייתה גם ססנה 337 Skymaster מדוחסת משנת ייצור 1978 שהוא נהנה להטיס. בתצורה של מנוע סחב-דחף, למטוס לא היו בעיות סחב בלתי סימטריות כלשהן – במידה ומנוע אחד כשל. הרבה טייסי מטוסים רב-מנועיים רוכשים את ה-Skymasterמסיבה זו בלבד. הטייס רכש את מטוסו בשנת 1980, 28 שנים לפני התאונה, והוא השתמש בו למסעות תכופים בין ביתו בניו-ג'רסי ומקום הנופש במיין. כמו כן, המטוס היה מצויד במשאבות יניקה כפולות, אחת על כל מנוע.
ספר רישום הטיסות (log book) של הטייס לא אותר במהלך חקירת התאונה, לפיכך העריך ה-NTSB את שעות הטיסה שלו על סמך ספר טיסות מלפני שלוש שנים ומטופס הבדיקה הרפואית שבוצעה שנה קודם. לטייס היו בערך 2500 שעות ו-2000 בסוג המטוס. מהן, 250 היו בתנאי מכשירים מעשיים ו-215 היו תחת כיסוי עיניים. לא היה מאום שיצביע על אפשרות לחוסר רענון כיוון שהוא נהג לטוס כ-175 שעות בשנה.
הביתה
הטייס ורעייתו הגיעו לשדה התעופה של Millinocket (KMLT) שב-Millinocket, מיין, ביום חמישי. ביום ראשון שלאחר מכן, הטייס התקשר למודיעין טייס לתדרוך מזג אוויר לטיסת חזרה ליעדו שב-Caldwell, ניו-ג'רסי (KCDW). המתדרך הבהיר לו שלא מומלצת טיסת VFR לטיסה המיועדת. מערכת לחץ נמוך נעה לרוחב האזור ביוצרה ממטרים ותנאי מכשירים עם כיסים של תנאי VFR. הטייס הגיש תוכנית לטיסת IFRבגובה 10,000 רגל לטיסה של שעתיים ו-18 דקות.
בעת העזיבה, ב-Millinocket דווח על שמים נקיים, ראות של עשרה מייל עם רוח קלה מהצפון. בהמשך דרומה, פורטלנד, מיין, היו תנאי VFR מגבלתיים עם גשם קל ו-IMC. הטייס אמר למנהל משרד הטיסה (FBO) שב-Millinocket שהם ישובו בעוד כשבועיים לחג הרביעי ביולי. כמו כן, כמעט בוודאות שבראשו של הטייס הייתה העובדה שנכדו אמור להתחתן בסוף השבוע הקרוב.
בשעה 12:28, זמן מקומי, הטייס הועבר לבקרת גישה של Naval Air Station Brunswick . הטייס דיווח לבקר שאין בעיות. בסביבות 13:10 הועבר לבקרת גישה של פורטלנד. למרות שאישר את קריאת הרדיו ואת התדר, הוא לא יצר קשר עם פורטלנד.
הצפוי מראש מתרחש
תרשימי מכ"מ שהתקבלו מ- Brunswick הצביעו כי במהלך דקות אחדות, המטוס ביצע מספר פניות לדרום וצפון מערב. המטוס שמר גובה בין 7900 ו-8200 רגל ומהירות קרקעית משתנה בין 137 ו-179 קשרים. הגובה האחרון שנרשם היה 7200 רגל. חוסר מידע מכ"מ מצביע על הגדלת שיעור ההנמכה ומהירות קרקעית, ואובדן הקשר בגובה רב יותר מרמז על בעיות בטיסה, שנגרמו קרוב לוודאי על ידי תמרוני הטייס.
בעת התאונה, דיווח מזג האוויר של השדה הקרוב ביותר היה במרחק 25 מייל לכיווןצפון מערב. תחנה זו דיווחה שהייתה רוח מזרחית של שישה קשרים; ראות של שבעה מייל; מעט עננים בגובה 500 רגל; עננים מפוזרים בגובה 1000 רגל וכיסוי עננים בגובה 1500 רגל. מכל מקום, מכ"מ מזג האוויר הצביע שהמטוס היה באזור של IMC עם ממטרים קלים עד בינוניים.
חלק פנימי קטן של המטוס נמצא צף בשלולית שמן ליד חוף מיין, באזור בו עומק האוקיינוס הינו 250 רגל. מרבית המטוס לא אותרה מעולם. ה-NTSB הגדיר את סיבת התאונה כ"החלטה לא נכונה של הטייס להמשיך את הטיסה בתנאי IMC לאחר שחווה תקלת מחוון אופק מלאכותי".
ביטחון וידע
טייסים בדוחות אלו של ה-NTSB הם באופן טיפוסי נבונים וללא כוונות להטיס עצמם ויקיריהם לזירת תאונה. הם מקבלים החלטות להמשיך בטיסה בהסתמך על ביטחונם במטוס שלהם, תפיסת יכולות ההטסה שלהם, והשפעות חיצוניות. סביר שזה גם המקרה כאן. הטייס היה מנוסה והכיר את מטוסו היטב. תכנוניו לחתונה המתקרבת יתכן ונכנסו להחלטותיו גם הן.
התסריט שלמעלה מעלה שאלה בסיסית, שלעולם לא תענה – האם ידע הטייס שמחוון האופק המלאכותי שלו כשל לפני שהמריא לתוך IMC? לא יתכן כישלון מערכת יניקה כאשר מותקנות שתי משאבות. החשד הסביר הינו כישלון מכאני של האופק המלאכותי. כיוון שהטייס הזכיר בעיה עם האופק המלאכותי, יתכן והוא נכשל קודם והטייס תכנן להשלים את טיסתו הביתה תחת VFR, או שהיה בטוח שיהיה מסוגל להשתמש בכישורי לוח חלקי שלמד בעבר. אם הליקוי התגלה בתנאי VMC, זו הייתה בברור שטות להמשיך את הטיסה לתנאי IMC.
כן, לוח חלקי הינו פיתרון גיבוי לכישלון ג'ירו, אולם בתנאי IMC זהו מצב חירום כשאין תחליף זמין אחר – נקודה.
אני מקווה שמדריכים יבהירו נקודה זו במהלך תחילת ההדרכות או בטיסות הרענון. יתכן וטייס זה האמין, ביודעו כבר שיש לו אופק מלאכותי לקוי, ושהוא נמנע מתחילתה של מלכודת ההפתעה – שהטסת המחטים, הכדורית ומהירות האוויר מוקדם יותר יכולה להציל אותו. המשכה לתוך תנאי IMC עם כישלון ידוע של המחוון הקריטי ביותר לטיסת מכשירים יוצרת את החירום שלכם.