חוסר החלטיות

נכתב על ידי Peter Garrison תורגם על ידי איציק מה-יפית מתוךFLYING  12.6.2013

 הערת המתרגם: גם אצלנו ישנן מגבלות טיסה לא מעטות הגורמות לטייסים, שאינם מקבלים החלטות מושכלות בזמן, למצוא עצמם מעורבים בתקריות מיותרות. למטה שני סיפורים קשים בנושא קבלת החלטות בטיסה.

כל טייס VFR, שטס מספיק זמן בכדי להכניס עצמו ולצאת ממספר מצבים לחוצים, יודע כיצד זה מתחיל.  כמו כן, הוא יודע שהלך הרוח שלכם כאשר אתם במטוס, במיוחד כאשר אתם קרובים ליעדכם ומזג האוויר מתחיל להיות גרוע, שונה מזה כאשר אתם קוראים על מצבים אלו בירחון או דנים בהם עם ידידיכם הטייסים. תהליך קבלת החלטות בעת טיסה מכיל גורמים של מה שאתם עשויים לכנות דבקות במטרה – המומנטום הרגשי הגורם לאנשים במכירה פומבית להציע מחיר מעבר לערכו של המוצר – זה מדחיק זהירות ומרגיע תשומת לב. הלהיטות שלנו להשיג את היעד גדלה ביחס לקרבתו.

לא קשה למצוא תאונות מטוס המדגימות תופעה זו. לפנינו שתיים, שבמקרה התרחשו באותו היום – 26 בנובמבר 2011 – במזג אוויר רע, אולם לא ממש גרוע, בשני מקומות במדינה. בשתיהן מעורבים מטוסים חד-מנועיים שהוטסו על ידי טייסים שאינם מוסמכי מכשירים, עם ניסיון של 200 שעות טיסה, ושתיהן הסתיימו במטוסים שצללו בצלילה ספיראלית הדוקה עד שפגשו באדמה והתרסקו לרסיסים. שתי תאונות אלו גבו מחיר של שש נפשות, אולם בטוח לומר שמטרת הטיסות לא הייתה עניין של חיים ומוות.

טייס ונוסע טסו מ – Snyder, טקסס ל – Ruidoso, ניו-מקסיקו, בצסנה 182. בשעה 8:21 בבוקר הטייס קרא לבקרת גישה של Roswell. "אני מעוניין בפיקוח באזור שלך", אמר. הבקר ביקש את הגובה שלו (זה היה 8,500 רגל), סִפק לו את הלחץ הברומטרי ונתן לו קוד טרנספונדר. לאחר מכן דיווח לו על איזור של משקעים, כעשרה מייל בקוטרו, חמישה עשר מייל לפניו.

"אה, נראה כמו שלג?" שאל הטייס.

המכ"ם מראה מים; הוא אינו מבחין בין גשם ושלג, כפי שהבקר ניסה להסביר בעדינות.

דקה מאוחר יותר הטייס אמר, "אני הולך להנמיך כאלף רגל ולראות אם אני יכול להישאר מחוץ לעננים".

"האם אתה בקי בגובה פני הקרקע סביב שדה התעופה של Sierra Blanca?" שאל הבקר. הטייס, שיתכן ודעתו הוסחה, לא השיב.

Roswell משתרע במישור פתוח בגובה של 4,000 עד 4,500 רגל. במערב פני השטח מתרוממים בקביעות לקראת Ruidoso, במרחק 50 מיילים ימיים. השדה של Ruidoso, Sierra Blanca הינו בגובה 6,800 רגל בבקעה טרשית דמוית קונוס בין רכסים המתרוממים למעלה מ - 10,000 רגל מעל גובה פני הים. יתכן והטייס, שאביו המתין לו שם, הכיר את האזור. אם כן, היה עליו לדעת שיהיה מאד קשה להיכנס ל - Sierra Blanca בתנאי תקרת עננים נמוכה וראות מופחתת. ועדיין, לא יכול היה להזיק לחטוף מבט.

במהרה הטייס, כעת כעשרה מייל מערבית ל – Roswell, דיווח לבקר שהוא חוזר, כיוון ש"הראות שלנו הפכה למעשה לגרועה". הוא ביצע פנייה שמאלית לאחור, טס מספר מיילים חזרה לקראת Roswell ואז פנה ימינה כחמישים מעלות, באופן ברור על מנת להתחמק מהתנועה של Roswell, בעודו מחליט מה לעשות הלאה.

בהמשיכו מספר מיילים לכיוון דרום מזרח, הוא דן בנושא מזג האוויר עם בקר Roswell, שהביע את חוות דעתו ש"זה יתנקה די בהקדם". הטייס ניסה לבצע שיחת טלפון ל - Sierra Blanca. השיחה נכשלה, אולם הוא הצליח ליצור קשר ברדיו ואמר שאינו מסוגל להמשיך עקב מזג האוויר. המרכזנית תרגמה את הודעתו שהטייס החליט לנחות במקום אחר; אולם למעשה הוא ביצע פנייה שמאלית חזרה לכיוון מערב. "אני הולך לבצע זאת פעם נוספת ולראות כיצד זה נראה", הודיע לבקר Roswell, וסיים את השידור.

יותר לא נשמע שוב.

הנתיב הקרקעי שלו, שהוקלט על ידי המכ"ם וה – GPS שעל המטוס שלו, המשיך ישירות עד שהגיע לפחות מעשרים מייל מ - Sierra Blanca. אזי התחיל לשוטט, ביצע יותר ויותר פניות אקראיות במהירות וגובה בלתי קבועים, עד אשר, שש דקות לאחר שהטייס נפרד מבקר Roswell, המטוס התרסק בעודו מנמיך בצלילת מוות ספיראלית של 14,000 רגל לדקה ו – 200 קשר.

כמעט באותו הרגע, צירוס SR20 עם ארבעה אנשים במטוס, שהגיע מ – Marion, אינדיאנה, ל – DuPage בקצה המערבי של Chicago O'Hare Class B, נתקל בתקרת עננים שהלכה וירדה וראות שהלכה והתכווצה בגשם קל וערפל. הטייס, שלא היה בעל הגדר מכשירים, טס בגובה הקפה מעל סוף נתיב הגישה של DuPage מסלול 10 כאשר קרא למגדל להתנצל – ש"לא הבחנתי שהייתי מהיר כל כך", אמר (נראה שהערה לא עולה בקנה אחד עם הניווט בתחום היקף מרחב אווירי של Class B) – ולברר האם השדה הינו VFR.

השדה לא היה VFR. אולם עם תקרת עננים של 900 רגל, הוא היה בקושי IFR, ופקח הטיסה, יתכן בחושו שמוטב שהטייס יהיה על הקרקע מאשר בינות לעננים, הציע לו אפשרות לנחיתה באם השדה בקשר עין. "בצע פנייה ימנית של 180 ונחת על 20R".

אולם הצירוס המשיך לכיוון צפון, הרחק מהשדה. לאחר שתי דקות, פקח הטיסה שאל האם יש לו עדיין קשר עין עם השדה. "שלילי. כשפנינו, איבדנו אותו". הצירוס, למעשה, פנה חזרה חלקית בלבד ואז המשיך לכיוון צפון מערב.

הטייס אזי שאל "האם יש שדה קרוב עם ראות טובה יותר? אני לא רוצה להיתקע בשדה לכל היום".

קולו של הטייס היה מלווה ברעשים. מילותיו היו מבולבלות. "הייתי רק, אה, האם יש לך, אה, שדה מאוחר, אני מתכוון דיווח היום..."

לבסוף, הטייס הבהיר שהיה "בינות לעננים".

"האם אתה מוסמך מכשירים?" שאל הפקח.

"אני בהדרכת IFR ולא הקדשתי לזה יותר מדי תשומת לב".

פקח הטיסה של DuPage ניסה עתה לתאם עם בקרת העזיבה את הכנסת הצירוס או ל – DuPage או לשיקגו, שם מזג האוויר היה עדיין VFR. לבסוף, העביר את הטייס לבקר הגישה של שיקגו, שניסה לתת לו כיוון לשדה; אולם הטייס הכריז שהחליט לעזוב את האזור וממשיך לכיוון מערב. זה לא היה נכון בדיוק. התנועה הכללית של המטוס הייתה לכיוון צפון, אולם הנתיב הקרקעי המוקלט הציג את האות הטראגי המוכר של מה שממשמש ובא: פניות בכיוונים אקראיים בעת שתשומת הלב של הטייס נודדת מהאופק המלאכותי, וקטעים ישרים לא רציפים ללא כיוון עקבי, כאשר הצליח לשמור על כנפיים מאוזנות לזמן מה. הוא היה בעננים, וטיפס בהדרגה, אפילו כשהראות הייתה בהירה, ושפע שדות תעופה, גדולים וקטנים, מתחתיו.

זה הסתיים כפי שדברים אלו תמיד מסתיימים, צלילה ספיראלית מהירה. הצירוס התרסק במהירות גבוהה בשדה מרעה מספר דקות לאחר שהפקח אישר את כוונת הטייס לעזוב את המרחב האווירי. המצנח הופעל, אולם לא הייתה לו שהות להיפרס.

לשתי תאונות אלו היה הרבה מהמשותף, מלבד שהתרחשו כמעט בו זמנית. הם כללו טייסים בעלי ניסיון מועט עם מעט הדרכת מכשירים, כמו גם שילוב של מזג אוויר מגבלתי וקרבה ליעד שלעתים נראה שמעודדת הססנות. הטייסים הגיעו מתנאי VFR טובים וטסו לתוך IMC מגבלתי. היה להם זמן רב להעריך את מצבם, והיו להם נתיבי מילוט שכשלו להשתמש בהם. זה חסר טעם לעסוק בספקולציות לגבי הסקת המסקנות שהובילה אותם לאסון, כיוון שזה יהיה שונה בכל אירוע. המשותף לשניהם נראה כחוסר יכולת להכיר שהמצב ההופך לגרוע יהיה, ככל הנראה, גרוע יותר, אלא אם מישהו מקבל החלטה נחושה לעשות משהו לגבי זה.