פנייה לצלע סופית
נכתב על ידי Peter Garrison תורגם על ידי איציק מה-יפית מתוך FLYING 18.12.2009
הערת המתרגם: חוסר המקצוענות של לא מעטים מביננו מביא אותנו לרצף של אירועים קטנים המסתיימים לעתים בתאונה. המאמר שלמטה מצביע על תהליך כזה שעיקרו אי שמירת מהירות מזערית בגישה הסופית לנחיתה.
זה היה בשעה ארבע של יום חמישי אחר הצהריים בחודש מרץ, יום אביבי נקי ויפה. צירוס SR22 התקרב לשדה תעופה פרטי Aero Plantation, קהילת תעופה דרומית מזרחית לשרלוט, צפון קרוליינה. מסלול 06/24 הינו באורך 2,400 רגל; גובהו 624 רגל מעל פני הים. בתחנה המטאורולוגית הקרובה ביותר, מונרו, שבעה מיילים מזרחה, הרוח נשבה מכיוון 310 בעוצמה של 11 קשר ומשבים של 20 קשר.
בהתקרבו מכיוון דרום, טייס הצירוס דיווח על כוונותיו בערוץ התנועה המשותף. הוא חצה את מרכז השדה בגובה של בערך 800 רגל – מעט מתחת לגובה ההקפה התקני – ונכנס לצלע עם הרוח בהקפה שמאלית למסלול 06. הוא דיווח על פנייה לצלע בסיס של המסלול.
כאשר הצירוס פנה מצלע בסיס לצלע סופית, פחות ממאתיים וחמישים רגל מעל פני הקרקע, המטוס הזדקר ונכנס לצלילה אנכית. הטייס הפעיל את מצנח החילוץ של המטוס, אולם המצנח לא הצליח להיפרס לפני שהמטוס צלל דרך העצים לתוך חצר אחורית של בית, 2,000 רגל מסף המסלול.
הטייס, בן 51, נהרג בהתרסקות. הוא היה איש עסקים מקומי, טס למעלה מעשר שנים וצבר 600 שעות, יותר ממחצית מהן תועדו כטיסה זוגית. הוא הכיר את מטוסו היטב, בו ובמטוס SR20 שהיה ברשותו קודם לכן הוא טס 430 שעות. הטייס הכיר את השדה, שהיה מעט מקומר בקצהו המערבי ומשופע מטה בכיוון מזרח.
בחינת השברים לא הצביעה על בעיה מכאנית. המנוע פעל בעת הפגיעה, ידיות הבקרה נותרו ללא פגע. המדפים היו מכונסים. המידע שהיה אגור במחשב טיסה Avidyne חולץ ונותח על ידי ה – NTSB. הממצאים הראו שהמטוס היה בגובה 838 רגל מעל פני הים – 214 רגל מעל סף מסלול 06, בהטיה שמאלית של 32 מעלות. שיעור ההנמכה היה 444 רגל לדקה, מהירות אוויר מכשירית הייתה 60.3 קשרים, ומצב האף חמש מעלות מעלה.
לרוע המזל, דו"ח ה – NTSB אינו מספק כל מידע באשר למה שהתרחש לפני הפגיעה הסופית, כך שבלתי אפשרי לומר באם אלה מספרים מייצגים או ארעיים שהתרחשו במהלך הכניסה לסחרור. הגובה במרחק 2,000 רגל מסף המסלול מתאים לגישה של שש מעלות. שיעור ההנמכה הינו בצד התחתון; למעשה, זה קצת יותר ממחצית ממה שהיה מצופה אם הגישה הייתה מבוצעת ממצב זה בגישת מדפים מעלה של 80 עד 85 קשרים. המהירות, בכל אופן, הינה במהירות הזדקרות עם מדפים מטה וכנפיים מאוזנות. המהירות המכשירית הנמוכה מאד יכולה להצביע על האטה מהירה, טעות מכשיר עקב ההזדקרות (שיתכן וכבר התרחשה) או משב פתאומי מאחורי המטוס.
הרבה דברים אינם ברורים בקשר לתאונה זו, החל מהסיבות להחלטת הטייס לנחות על מסלול 06. תושב קהילת התעופה אמר לחוקר NTSB ש"עקב תנאי הקרקע באזור, עדיפות נחיתות על מסלול 24 והמראות על 06". העדפה זו הינה, קרוב לוודאי, בחלקה עקב העובדה שמסלול 06 הינו במורד ומסלול 24 במעלה המסלול, וגם עקב שיקולי רעש. פני הקרקע סביב הינם שטוחים, אולם יש מספר בתים כחצי מייל מהגישה לקצה מסלול 06. האזור מעבר לקצה המזרחי של המסלול, מאידך, מיושב בדלילות רבה יותר.
הרוח, אם הייתה זהה לזו של מורנו, הייתה רוח צולבת, פחות או יותר, כך שניתן היה לנחות על כל מסלול. עקב שיפוע המסלול, עדיף על 24. אולם יתכן שהרוח המקומית הייתה צפונית יותר מאשר במורנו, ולאחר מעבר מעל השדה בכדי להתבונן בשק הרוח, הטייס החליט להשתמש במסלול 06. אין כל חיווי בדו"ח ה – NTSB שהטייס קיבל דיווח לגבי הרוח או המסלול המועדף ממישהו על הקרקע, אולם יתכן שכן קיבל.
החידה הבאה הינה מדוע הטייס לא השתמש במדפים. יתכן וחש שהמטוס יישלט טוב יותר ברוחות צד ומשבים ללא מדפים, לפי התיאוריה שבמהירות גבוהה יותר השפעות הרוח הינן יחסית קטנות יותר.
בטוסו ברוח גב בהקפה, הטייס מיקם עצמו במצב קשה יותר מאשר נדרש. כשרוח נושבת מאחוריכם בצלע בסיס נוצרות שתי בעיות. אחת הינה שהיא נוטה לדחוף אתכם מעבר לציר המסלול. רוח של 10 קשרים נושאת אתכם 100 רגל כל שש שניות; לפיכך, או שעליכם לטוס בהקפה רחבה בלתי רגילה, אם אתם רוצים להשתמש בזמנים וזוויות הפנייה הרגילים שלכם, או שעליכם לקצר את משך הזמן בצלע בסיס ולבצע פניות הדוקות יותר. האחרון הינו כנראה התסריט הנפוץ יותר, כיוון שטייסים לעתים קרובות אינם מבחינים, עד אשר הם בצלע הבסיס, כיצד הרוח עומדת להשפיע עליהם. הקושי האחר עם רוח גב בצלע בסיס הינו קושי רק אם יש משבים. משב מאחור גורם למטוס לאבד עילוי ולשקוע. אם המטוס טס כבר קרוב למהירות ההזדקרות, והטייס מגיב בהרמת האף, הכנף עלולה להזדקר.
טייס המוצא עצמו מחטיא את נתיב הגישה הסופית בצלע הבסיס, אולם מסתייג מפנייה הדוקה כל כך קרוב לקרקע או שאין לו מהירות מספקת לפניה הדוקה, עשוי בצורה בלתי מודעת להשתמש בהגה הכיוון על מנת להביא את האף לכיוון המסלול. השילוב של מהירות נמוכה ומצב אי-תאום (cross-controlled), מוביל להזדקרות וסחרור. לעניין זה, תחושת המהירות מעל הקרקע הנוצרת על ידי רוח גב בגובה נמוך יכולה לגרום לטייס לחוש שהוא מהיר מדי, והוא עלול אינסטינקטיבית להרים את האף. הרבה מהסכנות המיוחסות להשפעות הרוח בהקפה הן למעשה עקב תחושה חזותית של המהירות או סחיפה הבאה בחוזקה כאשר מישהו קרוב מאד לקרקע, אולם אינן מיוחסות בהכרח למהירות המעשית או מצב המטוס ביחס לאוויר.
בחינה טוקסולוגית של דגימת רקמות הטייס גילתה נוכחות של שתי תרופות אנטי אלרגיות, pseudoephedrine (Sudafed) בשתן בריכוז שלא פורט ו - diphenhydramine (Benadryl) בדם ובשתן בריכוז של 19 נאנו גרם למיליליטר. כמו כן הייתה נוכחות שלZolpidem) Ambien, גלולת שינה) בדם ובשתן בריכוז של 15 נאנו גרם למיליליטר.
תופעות הלוואי הידועות של תרופות אלרגיות ללא מרשם כוללות נמנום. Ambien, מאידך, ידוע בתוצאות בלתי מכוונות נרחבות, כולל, במספר אנשים, שינויים זמניים במצב נפשי, אמנזיה זמנית והתנהגות מוזרה. העלון של The Federal Air Surgeon's Medical קובע שטייסים יכולים להשתמש ב – Ambien, בתנאי שאינם נוטלים זאת יותר מפעמיים בשבוע ולא בטווח של 24 שעות לפני הטיסה. Ambien עובר חילוף חומרים ומופרש במהירות, ונוכחות הריכוז בגופת הטייס אינה תואמת השהייה של 24 שעות או יותר.
ה – NTSB קבע שהסיבה האפשרית לתאונה הייתה כישלון הטייס לשמור מהירות מספקת בעת התמרון; רוח הגב בצלע הבסיס היוותה גורם מסייע. לא נמצאה בעיה מכאנית או גורם חיצוני אחר.
אכן, ברור שהטייס אִפשר למטוס מהירות נמוכה מדי – יותר מדי נמוכה. הטיה של 30 מעלות הוסיפה חמישה קשרים למהירות ההזדקרות, אשר, עם מדפים מעלה, הייתה בין 65 ל – 70 קשר כתלות במשקל. המהירות בהקפה צריכה להיות בין 20 ל – 30 אחוז גבוהה יותר ממהירות ההזדקרות, ומספר טייסים עשויים להוסיף עוד מספר קשרים למשבי הרוח. המסלול היה בצד הקצר, אולם לא כה קצר המחייב גישה איטית בלתי שגרתית. אפילו אם נניח שהמהירות של 60.3 קשרים שהוקלטה הייתה ארעית ובלתי מייצגת, עדיין זה ברור שהטייס חייב היה להיות מהיר יותר בעשרה עד עשרים קשרים מאשר היה בפועל.
הבעיה בתאונות, מכל מקום, הינה שהפתיחה שלהן לעתים כרוכה בהחלטות מינוריות, יומיומיות, ולעתים מקריות שבאופן מצטבר הופכות לטעות גדולה. ההחלטה לטוס את צלע עם הרוח של המסלול עם רוח גב לא הייתה הגורם בפני עצמו, כמו גם ההחלטה לא להשתמש במדפים. אולם בצורה כלשהי ברצף זה של אירועים תורמים לכאורה, הטייס איבד מעקב אחר המהירות שלו. זה, כפי שסיכם ה – NTSB, היה האירוע העיקרי – הטעות הגדולה שעשתה החלטות קטנות קודמות, לא מזיקות כשלעצמן, להיראות כטעויות גם הן.